與成人相比，兒童由於其自身生長發育和發病特點，因此其結核病的診斷存在一定的特殊性。兒童結核病患者的細菌載量低，獲得病原學證據比成人困難;兒童結核病類型中，肺外結核出現的頻率比成人高(約占兒童結核病的30%～40%);嬰幼兒(特別是2歲以下)發生重症或播散型結核病的風險最大，且發病率和死亡率較高。
本文參考2014年世界衛生組織(WHO)製定的《國家結核病規劃指南――兒童結核病管理(第2版)》，對兒童結核病診斷的推薦方法和診斷方法的新進展進行闡述。
綜合診斷的基礎信息
指南中推薦的兒童結核病診斷方法主要基於詳細的病史、臨床症狀和體征、輔助檢查等進行綜合診斷。
詳細的病史和臨床症狀若存在結核病密切接觸史，5歲以下兒童無論是否具有臨床症狀，以及5歲以上的兒童存在臨床症狀時，均應考慮是否存在結核病;具有結核病密切接觸史的人免疫缺陷病毒(HIV)感染兒童，也應考慮結核病存在可能。結核病患兒最常見的症狀包括咳嗽、發熱、納差、體重減輕或營養不良、乏力、活動減少;不同類型的肺外結核病根據其不同的發病部位，往往還存在相應症狀。
臨床症狀用於結核病診斷的準確性取決於對症狀定義的精確程度。然而，目前尚無一種理想的臨床症狀臨界值可以用於診斷。在重症結核病和預後較差的高危人群中(包括嬰幼兒或小於3歲兒童、HIV感染兒童、重症營養不良兒童)，由於缺乏臨床症狀特異性，以特定症狀為標準進行診斷的敏感度和特異度均較低。
臨床檢查尚無特異臨床指征可以準確提示肺結核及肺外結核病的存在。臨床發現駝背、尤其是近期發生的駝背，對脊柱結核的輔助診斷具有一定價值;無痛性的頸部腫大淋巴結(伴或不伴有瘺管)，應高度懷疑淋巴結核;當臨床應用抗生素治療腦膜炎、胸腔積液、心包積液、腹腔積液無效，以及存在不伴有瘺管的無痛性腫大淋巴結、無痛性腫大關節時，提示需要進一步檢查以排除肺外結核病。另外，如患兒接受營養治療或補充營養後體重仍未增加，甚至繼續降低，應警惕是否存在結核病。
結核菌素(PPD PPD))皮試PPD皮試陽性僅提示結核分枝杆菌(MTB)感染，不能區分是過去感染還是現在感染。PPD皮試與其他診斷方法相結合，可用於兒童活動性結核病的輔助診斷。PPD皮試陽性標準為：免疫抑製兒童(包括HIV陽性和嚴重營養不良)的硬結直徑大於5mm;卡介苗接種或未種兒童的硬結直徑大於10mm。PPD皮試的缺點在於陽性結果並不是確診活動性結核病的依據，而其陰性結果也不能除外MTB感染和結核病的可能。
病原學證據病原學檢查是結核病診斷的金標準。由於兒童結核病的細菌載量低，抗酸染色法和MTB培養的陽性率均較低。細菌培養可區分MTB和非結核分枝杆菌(NTM)，並可進行藥物敏感性檢測。病原學診斷在疑似耐藥結核病患兒、HIV感染患兒、複雜或重症結核病患兒、無明確診斷患兒和具有抗結核治療史患兒中具有重要意義。
輔助檢查幾種常見的兒童肺外結核病診斷方法見表1。胸片檢查在兒童結核病診斷中具有一定的價值。肺結核最常見的影像學特征是持續性肺部陰影以及肺門或隆突下淋巴結腫大。HIV陰性兒童中出現肺部粟粒性陰影高度提示結核病存在。青少年結核病最常見影像學的改變為大量胸腔積液和肺尖段的空洞形成。
HIV檢測在疑似或確診結核病患兒中，均應常規進行HIV檢測。
其他該指南不建議將胸部CT和支氣管鏡作為兒童結核病的常規檢查。有些國家采用評分係統用於兒童結核病的診斷，但由於所報告的評分係統極少采用病原學診斷的“金標準”進行對比分析和評估，其臨床診斷價值較低，且結論不一。
兒童結核病實驗室診斷方法新進展
近年來，隨著分子生物學和免疫學技術的不斷發展，一係列新方法新技術應運而生，並逐漸用於結核病的快速診斷，主要包括Xpert MTB/RIF試驗和γ幹擾素釋放試驗[IGRAs(詳細內容請見A9版)]。
Xpert MTB/RIF試驗采用全自動化的實時定量聚合酶鏈反應(PCR)方法，靶標為細菌rpoB基因，在2小時內同時檢測MTB和利福平耐藥。Xpert MTB/RIF方法在兒童痰液標本中的敏感性和準確性遠高於抗酸染色。有研究顯示，該方法檢測鼻咽分泌物中MTB的敏感性為30%~56.3%;在培養陰性的肺結核患兒肺泡灌洗液中的敏感性可達48.7%;在胃液的敏感性為68.8%，特異性為99.3%。
北京兒童醫院尹青琴和申阿東等對Xpert MTB/RIF在兒童結核病診斷中的應用價值進行薈萃分析發現，Xpert MTB/RIF試驗在痰標本中的彙合敏感性和特異性分別為69%(64%～74%)和94%(93%～95%)。
2010年，WHO推薦使用XpertMTB/RIF方法用於結核病診斷，並發布了“快速實施XpertMTB/RIF診斷方法”的指導性文件。2014年指南中更加強調XpertMTB/RIF方法在結核病診斷中的重要性，並提出4條建議(表2)。
臨床疑似肺結核患兒，且單次Xpert MTB/RIF結果陰性，應行其他方法進一步確診。臨床高度懷疑肺結核患兒，即使XpertMTB/RIF試驗陰性或者無法進行Xpert MTB/RIF檢測時，也應該進行抗結核治療。
適用於Xpert MTB/RIF檢測的臨床標本包括處理過或未處理的痰標本、洗胃後或抽取的胃液標本、腦脊液、非呼吸道標本(淋巴結和其他組織);由於尚無在糞便、尿液或者血液標本中診斷的數據，因此不建議采用上述標本用於Xpert MTB/RIF的檢測。
兒童耐藥結核病的診斷
根據對抗結核藥物耐藥的種類和數量，耐藥結核病可分為單耐藥結核病(對一種抗結核藥物耐藥)、多耐藥結核病(對兩種或兩種以上的抗結核藥物耐藥，但並不同時對異煙肼和利福平耐藥)和耐多藥結核病(至少對異煙肼和利福平同時耐藥)。
當出現以下情況時應考慮耐藥結核病：①明確的耐藥結核病患者接觸史;②疑似耐藥結核病患者接觸史，如傳染源為治療失敗或複治的結核病患者，或近期死於結核病;③規範治療但采用一線藥物治療效果欠佳;④有既往治療史的複發病例。
一旦懷疑為耐藥結核病，需要進行細菌培養和藥敏試驗，建議采用分子檢測方法(如線性探針方法和Xpert MTB/RIF)來檢測異煙肼和利福平的耐藥性，有利於提高治愈率以及減少治療失敗和複發的可能性。
