咳嗽變異性哮喘（CVA）是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現、無明顯喘息或氣促等症狀、但有氣道高反應性的一種特殊類型的哮喘。若未經積極治療，大約30%~40%的CVA患者會逐漸發展為典型哮喘，故全科醫生應提高對該病的認識，對其做到早期診斷和早期治療，使該病患者的病情得到良好控製，保持正常的工作和生活。本文通過一例被誤診的CVA病例介紹了該病的診治知識，希望全科醫生閱讀後，在工作中接觸到類似患者時，可考慮到該病的可能，減少誤診。

　　誤診病例

　　患者男性，28歲，工人，因“咳嗽2個月”至醫院就診。

　　現病史 患者2個月前無明顯誘因出現劇烈咳嗽，日夜均有咳嗽，咳少許白痰，無發熱、咳膿痰及喘息，無反酸、噯氣，無鼻塞、打噴嚏及流涕，曾在當地診所被診斷為“支氣管炎”，接受頭孢呋辛抗感染治療無效，遂至當地醫院治療。查體顯示咽部充血，雙肺呼吸音稍粗，未聞及幹濕音。輔助檢查顯示，血象無異常；血清支原體抗體陽性；胸片檢查提示雙肺紋理增粗；肺功能檢查表明，患者肺通氣功能正常，激發試驗（-）。接診醫生考慮患者為年輕男性，既往體健，症狀以幹咳為主，有咽部充血，胸片提示雙肺紋理增粗，血清支原體抗體陽性，頭孢呋辛治療無效，故診斷為支原體感染，給予阿奇黴素口服治療。患者服藥5天後咳嗽仍無明顯緩解，遂至我院就診。經詳細詢問病史，發現患者咳嗽在夜間更為明顯，後半夜時感覺氣促，影響睡眠。

　　既往史及家族史 患者既往曾於進食海鮮後皮膚出現蕁麻疹。其母親和妹妹均有過敏性鼻炎史。

　　輔助檢查 再次行肺功能檢查，結果激發試驗為陽性。變應原檢查顯示，總IgE增高，蝦、蟹及屋塵蟎的特異性IgE增高。

　　診斷 CVA。

　　治療及疾病轉歸 給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑（1 吸/次，2 次/日） +口服複方甲氧那明治療。患者1周後複診，主訴咳嗽明顯緩解，繼續布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療，隨訪管理。

　　病例解析 該患者在當地醫院就診，接診醫生僅根據咽部充血、1次血清支原體抗體陽性等情況就診斷為支原體感染，造成了誤診。這可能與以下兩種原因相關：①主診醫生未詳細詢問病史和家族史，遺漏了患者咳嗽夜間更為明顯、既往有蕁麻疹、家族有過敏性鼻炎等重要臨床特征；②當地醫院醫生在患者支氣管激發試驗結果為陰性時，未考慮到吸入激發劑不充分等原因造成的假陰性可能。

　　我院醫生在接診慢性咳嗽患者時，之所以可以較準確地進行診治，可能因為我們遵循了咳嗽指南中病因診斷的以下幾條原則：①重視病史，通過詢問病史縮小診斷範圍；②根據病史選擇有關檢查，由簡單到複雜；例如本病例懷疑CVA後再次進行肺功能檢查，並完善變應原等相關檢查；③先考慮常見病因，例如我院醫生根據本病例病史特點先針對慢性咳嗽常見病因——CVA——進行檢查。

　　診斷

　　CVA是成人慢性咳嗽最常見的病因之一，在所有成人慢性咳嗽中占10%~50%不等。該病的主要表現為刺激性幹咳，患者通常咳嗽較為劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。上呼吸道感染及冷空氣、灰塵、油煙等刺激易誘發CVA或使其加重。本病須與多種疾病鑒別（表）。

　　我國的《咳嗽的診斷與治療指南》（2009版）結合了咳嗽症狀的特征、氣道高反應性、可逆性的氣流受限及治療反應，其規定CVA的診斷標準須滿足下列條件：①慢性咳嗽，常伴明顯的夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發試驗陽性、呼氣峰流速（PEF）日間變異率＞20％或支氣管舒張試驗陽性；③支氣管舒張劑治療有效。

　　誤診原因

　　目前，國內已有數百篇關於CVA誤診的文獻報告，此病最常被誤診為急性或慢性支氣管炎、急性上呼吸道感染、慢性咽喉炎、肺部炎症等，也有少數醫生將其他氣道疾病誤診為CVA。臨床上，誤診的主要原因有如下幾點。

　　病史采集不詳細 對患者咳嗽的性質、誘因、發作時間、規律及過敏史、家族史未作詳細問診。

　　醫生思維局限，對病情缺乏全麵分析 醫生對慢性咳嗽的診斷缺乏認識，例如若患者伴咽癢、咽痛、咽部充血就診斷為慢性咽炎，若伴咳痰且胸片或CT提示肺紋理增粗就診斷為急性或慢性支氣管炎，若經常規抗感染治療療效欠佳就考慮為支原體肺炎等。

　　治療不規範 濫用止咳化痰藥、抗生素及糖皮質激素可造成患者症狀時好時壞、反複發作，最終CVA患者長時間被誤診誤治。

　　檢查不完善 部分醫生不重視肺功能等檢查。此外，很多社區或基層醫院不具備相關檢查設備。

　　對CVA的鑒別診斷認識不全 CVA須與多種疾病鑒別，但醫生往往忽視該點。

　　過分依賴實驗室檢查，未試用支氣管擴張劑 支氣管激發試驗是CVA最常用的診斷方法，目前常用的組胺或乙酰甲膽堿吸入支氣管激發試驗屬於篩查性試驗，敏感性較高，但特異性相對較低，最終的結果判斷還須結合操作過程中患者的配合程度和近期用藥情況等綜合分析。故對於激發試驗陽性的慢性咳嗽患者應結合其他臨床資料綜合判讀，特別須與有長期吸煙史的患者及部分上呼吸道感染後咳嗽的患者相鑒別。而支氣管舒張劑治療有效是CVA的特征性診斷證據，因支氣管舒張劑對其他病因導致的慢性咳嗽無效。多個外國咳嗽指南均強調：氣道反應性增高不一定就是CVA，隻有經過特異性治療後咳嗽緩解才能診斷CVA。

　　診斷CVA之前未完全排除其他疾病所致的咳嗽 若按CVA治療效果不佳，則應反思是否在診斷CVA前未充分考慮其他疾病的可能。例如，對於有吸氣性喘鳴音或吸氣、呼氣時均可聞及喘鳴音的患者，應高度警惕氣道病變的可能，及時行纖維支氣管鏡等深入檢查。

　　小結

　　CVA的治療原則與哮喘相同，若經早期幹預和積極治療，本病一般可獲得良好控製。故臨床醫生應深入學習相關理論知識，熟練掌握其診斷標準，接診時仔細詢問病史、重視誘發因素，尤其注意詢問過敏史；高度懷疑該病時可使用支氣管舒張劑進行診斷性治療，必要時還須建議患者至專科進行肺功能檢查。