搭橋對比藥物支架
盡管目前冠心病的治療仍維持藥物、介入和外科手術並舉的局麵,但介入治療與冠脈搭橋術(CABG)的競爭一直存在。尤其是隨著藥物洗脫支架(DES)的推廣運用,許多介入醫師開始在原有支架治療適應證外嚐試DES治療。但2008年對於DES介入治療而言卻不那麼順利。
年初漢南(Hannan)等在《新英格蘭醫學雜誌》上發表的一項回顧性分析顯示,無論三支病變還是雙支病變患者,接受CABG治療者術後18個月的死亡率、心肌梗死發生率及需要再血管化治療的比例均顯著低於接受DES者。該研究一經發表就引發激烈爭論。反對意見集中於一點:研究隻是回顧性資料分析,不具備嚴謹的科學性。在9月的歐洲心髒病學會年會上,SYNTAX研究(三支病變或左主幹病變患者血運重建研究)結果公布,但也未證實藥物支架(Taxus)介入治療的療效與CABG相當。
當然,CABG與介入治療的故事還將延續,外科醫生和介入醫師都會不斷完善和發展各自的治療手段。
停跳對比不停跳搭橋
停跳與不停跳搭橋的對比研究一直在進行,總的結論是:不停跳技術能獲得與停跳治療相似的近期轉歸,再血管化的血管支數較少。隻有阜外醫院學者在美國《胸心血管外科雜誌》上發表的對65歲以上患者的研究顯示:不停跳組雖然術後早期轉歸優於停跳組,但在術後長期隨訪中,不停跳組反而有較高的卒中、再次住院和心血管事件發生率。更客觀的結論還有待於前瞻性隨機對照研究(如MASS Ⅲ)結果的揭曉。
“雜交”技術廣受關注
2008年冠心病治療領域的另一亮點是,冠心病“雜交(hybrid)” 技術治療獲得外科醫師與介入醫師的認可。在外科醫師完成“乳內動脈-前降支”血運重建的同時,介入醫師實施其他重要血管的支架治療,使患者既能獲得乳內動脈橋的高遠期通暢率,又能在微創狀態下實現多支病變的治療,使獲益最大化。“雜交”技術的運用體現了心外科醫師與介入醫師既競爭又合作的新關係,開辟了冠心病治療的新方向。
心力衰竭 終末期心衰治療新一代人工心髒嶄露頭角
自1967年人類首例同種心髒移植成功,目前心髒移植手術成功率已經達95%。國內阜外醫院移植後患者1年生存率已超過90%。心髒移植已成為治療終末期心髒病的一種主要方法。
終末期心衰外科治療中的另一熱點是“人工心髒”日益普遍應用。在傳統的搏動性心室機械輔助裝置(如HeartMateⅠ、Norvacor等)臨床應用日趨成熟的同時,新一代小型軸流泵輔助裝置已嶄露頭角。HeartMateⅡ已於2008年4月通過美國FDA認證,用於移植前過渡治療。截至8月,全球已有1800多例患者使用該裝置,平均輔助治療時間為132天(最長4.2年),並發症發生率明顯低於前代產品。
2008年10月,日本心髒移植研究會議公布了“Everheart”人工心髒研究結果。使用這種可置入式人工心髒,患者6個月生存率高達98%,1年生存率達83%,療效可與心髒移植相媲美。
心房顫動 房顫外科治療 進入新時代
治療心房顫動(房顫)的經典外科手術是考克斯(Cox)提出的迷宮手術,盡管療效滿意,但因手術操作複雜一直難以推廣。在近年來介入消融治療房顫的啟發下,房顫的外科治療進入了一個新時代。而且,鑒於房顫患者群龐大,外科手術在房顫治療領域將有廣闊前景。
陣發性房顫微創外科消融處理左心耳有優勢
對於陣發性房顫患者,導管介入消融雖可行,但報道的消融結果差異較大,通常需要重複消融,並發症發生幾率高,且無法處理左心耳,而左心耳處理恰恰是降低房顫人群卒中發生率的關鍵因素。因此,通過微創切口,在直視或胸腔鏡輔助下實現不停跳的心外膜消融,同時處理自主神經節和左心耳的微創外科消融術有獨特優勢。7月,埃傑頓(Edgerton)等報告,對於陣發性房顫患者,微創房顫外科治療後6個月,心電圖所示竇性轉複率為100%,持續心電監測轉複率亦達83.7%,對於持續性房顫患者,上述轉複率分別為81.5%和56.5%。
持續性房顫可在心髒手術同時消融治療
對於合並器質性心髒病的持續性房顫患者,在心髒手術同時行房顫消融,已逐漸獲得國內外大多數外科醫師認同。包括阜外醫院在內的多個研究中心正在進行針對這組人群的前瞻性隨機對照研究,以確證消融治療的療效並規範消融治療的路徑。
瓣膜病變 瓣膜置換 “新”意盎然
經皮穿刺瓣膜置換――新方法新運用
2008年,經皮主動脈瓣置換術進入全麵臨床試驗階段。從2002年克裏比耶(Cribier)實現首例經皮穿刺主動脈瓣置換以來,這一治療方法越來越受重視。經皮主動脈瓣置入的方法已由最初的經股動脈逆行置入,發展到經心尖小切口順行置入。後者走行更簡捷,定位更準確,而且可以置入規格較大的支架瓣膜。
目前FDA隻允許對現有常規開胸手術評估中的高危患者嚐試使用這種方法,但即使對於此類人群,斯文鬆(Svensson)在10月北京“國際心血管疾病雜交技術研討會”上報告的美國克利夫蘭心髒中心的臨床試驗結果仍屬滿意,為以後主動脈瓣病變的治療開辟了一個新途徑。當然,如何更好地解決支架瓣膜與自體主動脈瓣的完全貼壁,以減少瓣膜移位和瓣周漏,以及如何有效防止自然瓣膜碎片脫落引發的並發症等,仍是經皮主動脈瓣置換術需要解決的問題。
無支架生物瓣膜――老技術新評估
無支架生物瓣廣泛用於臨床已有10~15年,多位學者先後公布了他們在主動脈瓣位使用無支架生物瓣的結果和體會。加拿大佩恩(Payne)等對已公布的無支架生物瓣與常規生物瓣的對比研究進行了薈萃分析,結果顯示在術後縮小左心室容積及降低平均跨瓣壓差方麵,無支架生物瓣並不優於現用的支架生物瓣,前者隻是在峰值瓣壓差方麵表現出一定優越性。但印度納蘭(Narang)和比利時科切夫(Kerchove)等的研究顯示,對於左心受累嚴重和主動脈瓣環偏小的患者,使用無支架生物瓣益處更大。德國恩克(Ennker)則進一步比較了無支架生物瓣的兩種置入技術――全根部置換和冠狀動脈下方置換的療效差異,結果顯示前者更有利於獲得良好的血流動力學效果。
主動脈疾病 主動脈外科 腔內修複技術引人注目
美國《血管外科雜誌》發表了兩篇薈萃分析文章,比較主動脈腔內修複技術與常規開放式手術。克賽諾斯(Xenos)等的分析顯示,在處理創傷性降主動脈破裂時,采用主動脈腔內修複技術,患者術後死亡率和脊髓缺血損傷發生率較低。沃爾什(Walsh)等的薈萃分析顯示,采用主動脈腔內修複技術治療胸降主動脈瘤時,患者圍術期死亡率和神經係統並發症發生率較低。
由於受到主動脈弓分支血管開口和主動脈弓特定解剖彎曲的限製,主動脈弓部的病變一直是腔內修複技術的主要挑戰。以往采用“去分支(de branch)” 技術,即經開放手術對分支血管建立旁路後,用常規的腔內支架血管封閉病變,同時封閉主動脈弓分支開口。目前,新的“分支化(branching)”技術達到了完全血管腔內治療,創傷較小。該技術是在主動脈弓腔內支架釋放後,經頸總動脈逆向置入支架重建開口。初步應用結果顯示,血管通暢率為100%,無內漏發生。同時,與以往個體化設計的帶側孔的支架型血管相比,這種方法對病變解剖部位要求低,應用更為廣泛。
正是鑒於主動脈腔內修複技術的發展和推廣,美國《胸外科年鑒》在2008年初製訂了《降主動脈疾病血管內支架治療術的專家共識》,以指導這一新興技術更好地完善和進步。
