全球哮喘防治創議（GINA）科學委員會前主席、南非開普敦大學肺病研究所埃裏克·貝特曼（Eric Bateman）教授是國際眾多哮喘大型臨床研究的主要研究者，在哮喘學界享有盛譽。2012年5月28日至6月1日，在我國廣州、成都、杭州、南京等地舉行的“名院名家麵對麵”活動中，Bateman教授就哮喘全麵控製及當今治療策略這一話題作了精彩的詮釋，與我國呼吸學者進行了廣泛的麵對麵交流，此外，開普敦大學的科坦·得達（Keertan Dheda）教授和保羅·威爾科克斯（Paul Willcox）教授也參與了學術交流。與會者會後一致認為：經過交流，大家對於哮喘的全麵控製，以及如何達到這一策略有了更新、更深的認識。現采擷會議精華，以饗同道。
哮喘相比糖尿病：疾病負擔，不相上下
Bateman教授首先強調哮喘全麵控製的前提是保證所有哮喘患者規律使用控製藥物。
來自新加坡哮喘防治國家計劃的研究表明，從2002年1月至2009年1月這7年間，新加坡政府將哮喘“控製藥和緩解藥的處方比”作為績效指標，從而推動了哮喘控製藥的長期治療率愈來愈高，緩解藥的使用率愈來愈低，最終使新加坡的哮喘防治狀況出現了根本性的改變。哮喘的住院率1994年為200/10萬，到2009年下降到不足100/10萬；哮喘的死亡率由0.9/10萬下降到2005年不到0.1/10萬，而同期國際水平約為0.2/10萬。
但是，目前全球範圍內的哮喘控製現狀仍然不容樂觀，在歐洲5個國家（西班牙、意大利、法國、德國和英國）的橫斷麵研究表明，從2006年至2010年這5年間，哮喘患者自述未達到控製的比例超過50%，而且控製的趨勢並沒有明顯提高。哮喘的未控製導致了患者急診室就診、誤工誤學以及工作效率的下降，疾病負擔堪比糖尿病，對整個社會同樣具有很大的負麵效應。
因此，Bateman教授強調哮喘治療的現代觀念是：哮喘是一種慢性病！能控製但不能根治，因此，哮喘患者的治療應長期、規律使用藥物。
當今哮喘治療策略：鎖定一個目標，滿足三個需求
GINA指南演變：鎖定一個目標
Bateman教授作為GINA指南的製定者，全麵回顧了指南的演變過程。2006年以前版的GINA根據哮喘症狀、肺功能、治療強度，推薦了哮喘嚴重程度的分級。然而哮喘的嚴重性會因為疾病本身的特點或對治療的反應，隨時間的變化而發生變化；單純按照哮喘嚴重程度分級，不能準確預測患者的治療強度和治療反應。因此，2006年更新的GINA提出哮喘治療的目標是疾病的控製，並更新了哮喘階梯治療指南。
2009年GINA更新的重要調整是提出“哮喘總體控製”的概念，包括: ① 哮喘當前的全麵控製；② 降低未來風險。大量的臨床證據表明，哮喘的臨床表現包括喘息症狀、夜間睡眠障礙、日間活動受限、肺功能受損以及緩解藥的使用，均可通過恰當的治療得以控製。一旦哮喘得到控製，哮喘症狀和哮喘急性加重發生將非常少。因此，2011年更新的GINA提出了哮喘目前症狀的控製可以有效降低未來風險的發生。
縱覽GINA指南的演變，從以“哮喘嚴重程度分級”，到明確提出“哮喘總體控製”的治療目標，正是慢性病防治策略的體現；同時更是貼近哮喘疾病本質的過程，即哮喘的症狀具有波動性，嚴重性會隨時間而改變。那麼如何達成哮喘總體控製的目標呢？
ICS/LABA在哮喘總體控製中的治療價值
2005年在5個歐洲國家和美國完成的一項研究包括了約3000例已經使用低劑量吸入性糖皮質激素（ICS）的哮喘患者，結果表明僅13%患者達到了哮喘控製，36%患者自述有夜間症狀和22%患者經常就醫（包括急診室和住院等）。很多已經使用低劑量ICS的患者仍然不能達到滿意控製，治療沒有達到指南推薦的要求。故而GINA明確了哮喘的階梯治療，ICS是哮喘治療的基礎，對於已經使用低劑量ICS的患者，如哮喘沒有得到控製，應增加ICS的劑量並及時進行聯合治療，即在ICS的基礎上加入長效β2 受體激動劑（LABA）。
對於ICS/LABA在哮喘治療中的價值，Bateman教授深有感受，因為他幾乎親身參與了所有ICS/LABA的臨床研究。他對所有有關布地奈德/福莫特羅的循證醫學證據進行彙總，結果表明：① 布地奈德/福莫特羅治療哮喘的完全或部分控製周的比例隨著治療時間而增加（按照GINA 標準）；② 布地奈德/福莫特羅與高劑量 ICS+短效β2受體激動劑（SABA）比較，使哮喘得到更好的控製；③ 布地奈德/福莫特羅和相同劑量 ICS/LABA+SABA相比，哮喘控製水平相似；④布地奈德/福莫特羅與高劑量ICS/LABA（包括布地奈德/福莫特羅本身和高劑量氟替卡鬆/沙美特羅）+SABA相比，哮喘控製水平一致；⑤ 更為重要的是，布地奈德/福莫特羅明顯降低了哮喘加重和全身性糖皮質激素的用量。
2010年，Bateman等學者還以5個有關布地奈德/福莫特羅的臨床試驗為基礎，進行了一項回顧性分析，評價了哮喘達到當前控製和降低未來風險之間的關係，即評價了哮喘控製問卷（ACQ-5）和GINA定義的哮喘臨床控製與哮喘未來風險（病情不穩定和急性加重）之間的關係。
結果表明，布地奈德/福莫特羅能使大多數哮喘患者得到完全或部分控製；基礎ACQ-5評分與哮喘急性加重呈正相關；良好的哮喘控製預示未來病情不穩定和急性加重發生的可能性低，使用布地奈德/福莫特羅聯合治療控製率更好，未來風險也更低。
因此，Bateman教授指出：對於使用低劑量ICS，而哮喘不能滿意控製的輕度患者以及中重度哮喘患者，應盡早考慮采用ICS/LABA聯合治療。
ICS/LABA的治療策略：滿足三個需求
當ICS/LABA在哮喘治療中的價值已確鑿無疑，對於ICS/LABA的治療是否應該是升級策略的爭論不絕於耳。Bateman教授作為GOAL研究的主要研究者，在對相關研究設計及結果進行簡要介紹後強調，以GOAL研究為代表的升級治療策略存在缺點：① 哮喘當前控製和未來風險對不同治療反應並不一致；② 即使達到哮喘的控製，但控製也是不完全和不全麵的；③ 為了達到哮喘控製，往往需要大劑量藥物和過度治療；④ 該策略的結果一定是基於患者的順應性好。
那麼是否有別的治療策略呢？COSMOS研究或許可以提供另一種思路。COSMOS是由16個國家的246個中心聯合完成的一項隨機、開放標簽、平行對照研究。2143例哮喘患者在初始時分別給予布地奈德/福莫特羅2吸每日兩次和氟替卡鬆/沙美特羅250/50 μg 每日兩次治療，1個月後由醫生根據哮喘控製情況調整劑量治療，並隨訪12個月（圖1）。
結果顯示：試驗期裏布地奈德/福莫特羅組的哮喘累計嚴重發作率為每人0.24次/年，沙美特羅/氟替卡鬆組為每人0.31次/年。兩者相比，布地奈德/福莫特羅組的總體嚴重發作顯著降低22%（P=0.0025）。即每100位患者布地奈德/福莫特羅治療1年，可比沙美特羅/氟替卡鬆多預防7次以上需要醫療幹預的嚴重急性發作。更為引人關注的是入組4周後，氟替卡鬆/沙美特羅組患者平均每日ICS劑量上調，而布地奈德/福莫特羅組平均每日ICS劑量下調，總體的ICS使用劑量低於氟替卡鬆/沙美特羅組（圖2）。即布地奈德/福莫特羅總體更低的ICS治療劑量即可更快實現哮喘控製。
COSMOS研究是一項模擬臨床實踐的研究，因此具有重要的臨床指導意義。對中重度哮喘患者，使用布地奈德/福莫特羅2吸每日兩次（Bid）起始治療，1個月後再進行劑量調整，當哮喘取得控製時改作1吸Bid維持治療，這種治療方案幫助哮喘患者更快實現哮喘控製的同時，也能降低總體的ICS治療劑量。
但是，對於是否1個月即調整劑量，Bateman教授引用GINA指南表達了自己的觀點：在哮喘治療獲得控製至少3個月後，應當逐漸減少維持藥物劑量，直至能夠維持症狀控製的最低劑量。
對於哮喘治療策略的爭論仍會繼續，但所有的策略都是為了同一個目標：實現哮喘總體控製。為此必須滿足三個需求：
1. 疾病本身病生理特點的需求 哮喘是一種炎症性疾病，症狀具有波動性，因此要定期監測，評估哮喘控製情況，調整治療方案，因此，選擇一種符合哮喘變化進展的控製方案十分有必要。
2. 患者的需求 哮喘作為一種慢性病，需要進行長期的管理，因此“我們不僅是在治療哮喘，更是在治療哮喘患者”的觀念日益受到重視。既然是治療患者，那麼首先需要充分認識他們的需求，如氣喘等症狀的迅速控製、提高生活質量、治療簡單、能夠減緩病情加重、減少急性發作等等。
3. 醫生的需求 醫生作為哮喘治療方案的製定者，也有自身的需求，例如藥物應安全有效，不僅能改善日常控製，還可減少遠期風險；治療簡單、方便，並能讓患者很快感受療效，提高患者的依從性。
針對上麵三個出發點可以看出，布地奈德/福莫特羅在臨床哮喘治療中具有突出的優勢，不僅能快速起效，強效控製哮喘，降低哮喘急性發作，而且由於具有良好的藥理學特性，還方便根據哮喘控製情況進行劑量調整。
數據的玄機：回歸理性，客觀解讀
2010年《胸科》（Thorax）雜誌 上發表了一篇“指責”布地奈德/福莫特羅SMART策略的文章，其列出的“罪狀”包括哮喘控製不好，如控製率僅為 17.1%，夜間憋醒每7~10天就有1次（11.5%），超過一半天數有症狀，嚴重加重率為0.22次/患者-年。
對此，Bateman教授指出上述觀點有失偏頗，麵對紛繁複雜的臨床數據，我們要秉承理性、客觀的態度，看清數據背後的玄機。所有布地奈德/福莫特羅的研究納入患者大多數符合GOAL研究第3層，而且使用中等量ICS聯合或不聯合其他控製用藥都不能控製，對於這樣的患者，布地奈德/福莫特羅的總體控製率為57%，而且嚴重急性發作明顯降低。同時，Bateman教授分析了GOAL數據後認為，GOAL研究所達到的哮喘控製和高劑量藥物以及治療持續時間有關。
對於《胸科》雜誌列出的另一項“罪狀”：布地奈德/福莫特羅使用相對低劑量藥物，但掩蓋了氣道炎症，Bateman教授也發表了自己的觀點，他認為這是片麵的。因為高劑量吸入糖皮質激素（ICS）/長效β2受體激動劑（LABA）組基線痰嗜酸性粒細胞值高於布地奈德/福莫特羅組，兩種治療策略在哮喘控製和加重方麵沒有任何差別。盡管兩種策略大多數患者嗜酸性粒細胞值均在高水平，但是哮喘控製在可允許範圍內。
醫患共舞：提高治療順應性
順應性是製約哮喘治療成功的重要因素，然而臨床中無論成人、還是兒童的治療順應性均很低，同時患者報告的依從性不一定反應實際使用情況。影響治療順應性的因素包括過多治療裝置、擔心更高劑量藥物的副作用等，同時也存在非故意的順應性差。
那麼，如何做才能提高順應性呢？Bateman教授以“醫患共舞”類比，強調了建立良好醫患關係的重要性。
Bateman教授的演講最後還述及：個體化醫學應該包括患者積極的參與、治療預測和預防，哮喘包含了很多表型以及難治性哮喘，此外，他還介紹了新的哮喘控製藥物等臨床前沿知識。
■小結
近20年來，哮喘防治水平雖已得到顯著提高，哮喘治療指南也得到廣泛的認可，但是哮喘控製仍不滿意。不斷更新的GINA指南對哮喘的控製提出了更高的要求，即采用複合指標衡量哮喘的控製水平，近年更提出了預防哮喘未來風險。哮喘的良好控製狀態預示未來哮喘風險的降低，目前已經發表的臨床研究清楚地表明，以布地奈德/福莫特羅為代表的ICS/LABA聯合治療能使大多數哮喘患者得到良好控製，甚至完全控製，從而更有效降低未來風險，提高患者順應性，且沒有更高藥物劑量安全性的顧慮。
