病曆摘要

主訴及現病史

　　患者男性，49歲。因“發熱4天，咳嗽咳痰3天”於2010年8月16日就診。主要病史：患者就診前4天出現發熱，體溫最高38.5 ℃，無寒戰。3天前起出現咳嗽，咳黃痰，痰有臭味，伴有間斷痰中帶血絲。無胸痛。患者發病之前曾有醉酒史，但否認嘔吐、誤吸史。

既往史

　　乙肝病毒攜帶，間斷飲酒多年。無吸煙史，無齲齒。

入院查體

　　體溫 38.3℃，脈搏 90次/分，呼吸頻率 15次/分，餘無異常。

輔助檢查

　　血常規（8月16日） ： 白細胞（WBC）計數 14.01×109/L，中性粒細胞占75.9%，血紅蛋白 149 g/L，血小板計數227×109/L。C反應蛋白（CRP）89.0 mg/L。動態紅細胞沉降率（ESR）65 mm/h。乙肝表麵抗原陽性。生化檢查正常。胸部X線檢查：右上肺膿腫。

支氣管鏡檢查

　　支氣管鏡檢查：右上葉開口有較多膿性分泌物。分泌物細菌真菌培養、找抗酸杆菌均為陰性。

診斷

　　右上葉肺膿腫；乙肝病毒攜帶。

治療

　　給予頭孢曲鬆聯合甲硝唑抗感染，第3天熱退，患者自覺症狀好轉，痰逐漸減少，痰臭味消失。總抗感染療程2個月。

　　肺膿腫的影像學診斷

　　肺膿腫是化膿性細菌感染引起肺組織炎性液化壞死、膿腔形成的一種肺部疾病。臨床以發熱、咳嗽、胸痛和（或）咳膿痰為特征。肺膿腫的胸部典型X線表現為炎性滲出並伴空洞形成，液化壞死組織未完全排出可在空腔內形成液平（圖1）。在壞死物質未排出、空洞形成不明顯時，常不易與普通肺炎鑒別。肺膿腫尚需要與其他肺部空洞型病變鑒別，如肺結核、癌性空洞、肺囊腫合並感染等。

　　病因 根據病因不同，肺膿腫分為以下3種類型。

　　1. 吸入性肺膿腫：病原體經口、鼻咽腔吸入。口腔感染、嘔吐物等經氣管被吸入肺內致病，可見於醉酒等原因所致嘔吐。一些患者無明顯嘔吐史，可能由於受寒、極度疲勞等影響，全身免疫狀態與呼吸道防禦功能減低，或在深睡時吸入口腔汙染分泌物而發病。本病常為單發型膿腫，其發生與解剖結構及體位有關。由於右主支氣管較徒直，且管徑較粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺發病多見。在仰臥位時，好發於上葉後段或下葉背段；在坐位時，好發於下葉後基底段。

　　2. 血源性肺膿腫：見於各種原因引起的菌血症，細菌隨血行播散到肺部並形成膿腫，肺內病變常為多發、散在分布，伴空洞形成，常合並其他器官膿腫形成。

　　3. 繼發性肺膿腫：繼發於其他疾病，如革蘭陰性杆菌肺炎常繼發壞死並形成膿腫，臨近器官（如肝髒）膿腫可以穿透膈肌侵犯到肺組織引起肺膿腫。

　　常見致病菌 引起肺膿腫的常見致病菌包括革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，最常見致病菌為葡萄球菌、鏈球菌。吸入性肺膿腫常合並厭氧菌感染，發生率可達80%以上，需氧菌和厭氧菌混合感染者約占40%，合並厭氧菌感染者痰常有臭味。正常口腔中有大量厭氧菌定植，故厭氧菌感染更常見於吸入性肺膿腫。肺膿腫，尤其是吸入性肺膿腫，其抗菌治療常須覆蓋厭氧菌，選擇或聯用可覆蓋厭氧菌的抗菌素（如青黴素類、甲硝唑或替硝唑、克林黴素、莫西沙星等）。

　　該病療程一般為4~6周，或至肺部病變基本吸收。經抗感染治療，肺膿腫空洞周圍炎性滲出逐漸吸收，空洞閉合，最後僅遺留少量纖維索條影（圖3）。