病例簡介

　　患兒男性，15歲，哮喘反複發作6年。

　　患兒平時很少使用藥物治療控製哮喘，發作時才至醫院接受輸液治療。近期曾因一次重症發作，被送至急診搶救。

　　醫師查閱該患兒既往門診病曆，可見其曾被多次建議應用吸入性糖皮質激素（ICS）或激素聯合長效支氣管擴張劑治療。再三詢問後得知，患兒父母認為長期應用激素有多種副作用，可能影響患兒生長發育，故未予患兒長期、規律的激素治療，導致患兒哮喘經久不愈，反複發作，並逐漸加重。

病例評析

　　我國哮喘患者畏用激素現象普遍 重慶醫科大學附屬第二醫院對2007年3月至2008年10月在該院門診就診或住院的哮喘患者（138例）進行的隨訪調查報告顯示，哮喘患者激素使用率較低，僅達13%（18/138例）。患者未持續使用激素治療的主要原因包括：擔憂激素副作用（82例，占68.3%）；平時未用激素，發作或病重時才使用（66例，占55%）；激素治療有效，但認為病情已控製或痊愈而自行停用激素（62例，占51.6%）。激素的使用情況因患者年齡及文化程度不同存在差異，年齡＞45歲及文化程度較低者依從性較好。

　　以上結果表明，多數哮喘患者未獲得一個規律、完整的治療過程。其主要原因是患者對激素治療的認識存在誤區，因擔憂激素副作用產生恐懼心理，導致未能行激素治療或中途停藥。

　　醫師應加強對患者及家屬的健康教育 作為臨床工作者，解決上述問題的最佳辦法就是加強對患者及家屬的健康教育，使其了解哮喘主要形成機製的實質是氣道炎症，即哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞和氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎症性疾病。這種慢性炎症導致氣道反應性增加，常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，並引起反複發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等症狀。

　　臨床上，醫師們會遇到一些通過網絡和報紙等途徑已經知曉哮喘是一種氣道慢性炎症的患者及其家屬，在哮喘發作時，這部分患者常首先自行服用抗生素或到醫院主動要求應用抗生素進行“消炎”治療，而非接受正規的專科醫師治療。此外，部分社區醫師也會給予哮喘患者抗生素處方，而不采用激素等充分平喘措施。

　　因此，對這部分患者、家屬及醫務人員，有必要對其解釋“感染”和“炎症”這兩個不同概念。哮喘的慢性氣道炎症主要是以變態反應為特征的炎症，與細菌感染無關，抗生素治療無效，糖皮質激素是最為主要的炎症控製藥物。過多應用抗生素，不僅無平喘等治療作用，還增加患者治療費用，造成不必要的浪費和抗生素濫用。

小結

　　激素仍是長期治療哮喘的一線用藥 迄今為止，糖皮質激素是控製氣道炎症最有效的藥物。全球哮喘防治創議（GINA）及世界各國相關哮喘診治指南均將吸入糖皮質激素作為控製哮喘的首選藥，並推薦為哮喘長期治療的一線用藥。研究結果證明，激素可以有效控製氣道炎症、降低氣道高反應性，減輕哮喘症狀、降低發作頻率、減輕發作嚴重程度，改善肺功能、提高生活質量、降低死亡率。

　　糖皮質激素主要有三種給藥途徑：靜脈、口服和吸入。前兩者常用於哮喘的急性發作或較嚴重的哮喘患者，吸入激素則可直接作用於氣道，減輕氣道炎症。研究表明，激素通過氣道吸收進入全身血液循環的量極少，全身副作用非常小。雖然一項長期、大規模，全球多中心的慢性阻塞性肺疾病臨床研究（TORCH）報告，應用丙酸氟替卡鬆等吸入激素可增加慢性阻塞性肺疾病發生率，然而，2011年，伯恩等的薈萃研究顯示，哮喘患者應用吸入激素後肺炎發生率未顯著增加，相反，在部分人群中，應用吸入激素反而可預防肺炎的發生。此外，盡管有回顧性研究顯示，每日應用吸入性丙酸氟替卡鬆1000 μg（或其他相當量的激素）可增加糖尿病和肺結核發生風險。但多數哮喘患者應用氟替卡鬆200 μg就能夠較好地控製病情，並且大量循證醫學證據已充分證實哮喘患者長期合理應用吸入激素具有安全性和有效性。

　　在上述病例中，由於家長擔心激素副作用，患兒未能行長期、規律地吸入激素治療，其造成的後果是：① 急性發作時患兒使用口服及靜脈激素，反而導致全身激素使用總量增加；② 哮喘控製不佳導致氣道炎症加重，不僅影響生活質量，重症發作還可能危及生命。

　　正確認識激素起效方式並避免不良反應 由於吸入激素的量相對較小，發揮抗炎作用所需時間較長，因此，部分患者發現吸入激素後不能即刻改善症狀，會誤認為吸入激素無效，而無法長期堅持應用，這也是哮喘患者激素治療中的一個常見問題。

　　此外，值得指出的是，由於吸入激素主要是局部用藥及人體結構原因，吸入激素（包括粉劑、氣霧劑及霧化吸入等類型）的大部分沉積在咽喉部，因此，一些敏感患者可能會出現聲音嘶啞、口腔念珠菌感染等現象，但可采用漱口方式或局部副作用小的吸入激素（如環索奈德等）改善此種情況。