病曆摘要

　　患者男性，53歲，農民，因反複咳喘20年、加重近5年入院。

現病史患者每季均咳喘，長期按需口服茶新那敏片及不定期輸液治療，病情可控製。近5年發作頻繁，口服茶新那敏片（2片，tid）後仍氣喘，夜間明顯，須輸注地塞米鬆、氨茶堿、頭孢曲鬆或左氧氟沙星（每周2次）方可緩解。近半年病情惡化，整日咳喘，生活不能自理，每天吐大量白色泡沫黏痰，言語悲觀，流露自殺意圖。

體格檢查滿月臉，口唇及四肢末梢輕度紫紺，兩肺滿布哮鳴音，下肢輕度凹性水腫。

入院檢查血常規示白細胞計數13.3×109/L，中性粒細胞73.9%，單核細胞4.1%，嗜酸性細胞3.4%，血小板計數221×109/L，血紅蛋白144 g/L。

追問病史除醫師處方外，患者現還服用一種郵購藥粉。2年前，患者獲知一種“根治哮喘的祖傳偏方”。最初2個月有效，停用茶新那敏片後未再發作；但半年後哮喘發作漸頻，多次增加偏方劑量方能控製，且出現臉龐變胖、腿腳變瘦。近半年，即使增加偏方劑量亦不能控製。1個月前到醫院就診，醫師建議停用偏方，接受沙美特羅氟替卡鬆粉吸入劑治療。5天後，患者自覺喘息未控製，重新服用偏方。

診治過程患者支氣管舒張試驗陽性，一秒鍾用力呼氣容積（FEV1）改善率為21%，舒張後FEV1 為1.58 L，占預計值49%，用力肺活量（FVC）為 2.70 L，占預計值66%，FEV1/FVC為58.8%。胸片示兩肺紋理增多。診斷為：慢性重度哮喘，哮喘未控製[哮喘控製試驗（ACT）評分7分。囑停用偏方，予潑尼鬆龍（40 mg/d）、沙美特羅氟替卡鬆粉吸入劑（每次1吸，每天2次）、氨茶堿、孟魯司特及氨溴索治療，並確保患者正確使用準納器。

　　2周後複查肺功能示FEV1為1.98 L，占預計值61.2%；外周血IgE為549 KU/L，變應原特異性抗體提示對塵蟎、蟑螂過敏。患者氣喘好轉，夜間能安睡，但時有咳嗽咳痰。重新核查患者使用準納器方法，發現其吐氣不夠、吸氣時間太短。囑患者緩慢吐氣，避開吸嘴，吸氣時口含吸嘴，均勻用力。繼予沙美特羅替卡鬆粉吸入劑治療，潑尼鬆龍逐漸減量。提醒患者科學選用家居用品，特別是床上用品，避免使用海綿枕頭、海綿床墊和老棉花胎，以防滋生蟎蟲，引發哮喘反複發作。

　　8周後患者無咳喘，夜間睡眠佳。潑尼鬆龍停用1周。肺功能示FEV1為2.32 L，占預計值71.3%，FEV1/FVC為68.6%。慢性重度哮喘已控製（ACT評分21分）。

病例評析

　　本例患者為過敏性支氣管哮喘。患者對塵蟎和蟑螂過敏，故有一年四季哮喘反複發作的特點；而對花粉過敏則表現為花粉季節發作或病情加重。

　　本例患者聽信偏方，導致哮喘惡化並出現庫欣綜合征（推斷偏方含糖皮質激素）。與全球哮喘防治創議（GINA）的推薦相比，各種民間偏方的有效性缺乏循證醫學證據，推薦中醫治療僅用於哮喘輔助治療範疇。口服糖皮質激素主要推薦用於哮喘急性發作與慢性重度哮喘的短期治療，不宜長期服用。

　　該患者已出現庫欣貌，表明患者機體對糖皮質激素處於依賴狀態，不能盲目停用，否則會出現咳喘加重。

　小結

　　盡管聯合治療可有效控製哮喘症狀，改善患者生活質量，但仍不能完全幹預哮喘急性發作；同時，哮喘的發病機製、危險因素/誘因不盡相同，且患者文化背景、疾病認知能力和控製疾病的渴望度各有差異，都將影響治療計劃的確定與實施。因此，哮喘管理應根據各種治療的實用性，結合個體情況及醫療體係差異，通過不同方式進行。

　　在哮喘的管理中，宣教哮喘知識、幫助患者樹立治療信心和尋找危險因素是治療管理的重要環節之一，其可改善並控製哮喘，減少患者對藥物的需求。

　　總之，哮喘患者需要接受長期規範治療，並在專業醫師的指導下定期隨訪。