尚雲曉 教授
很多慢性哮喘病例均始於學齡前，慢性哮喘成人的中位症狀發作時間是3歲，80%~90%的病例在5歲前發病。然而，嬰幼兒期哮喘的診斷目前尚具挑戰，大部分需要依靠臨床判斷和症狀及體征的評估。非哮喘兒童的喘息和咳嗽也非常常見，由於給喘息兒童加上哮喘的”標簽”可對臨床結果產生重要影響，因而須與將它與其他原因引起的持續性和複發性喘息區別開來。嬰兒哮喘沒有特定的診斷工具或替代標誌物，複發喘息和咳嗽的嬰兒應懷疑哮喘。
診斷困難的原因包括：①嬰幼兒氣道的發育尚未成熟，在氣道的生理、解剖及免疫等方麵有其特殊性；②在嬰幼兒期引起喘息的疾病種類繁多，增加了鑒別診斷的難度；③喘息性疾病的臨床自然表型在嬰幼兒期尚未充分顯現，是暫時性喘息還是哮喘尚需日後觀察；④對哮喘診斷有一定幫助的輔助檢查，如肺功能、氣道激發試驗、呼出氣一氧化氮測定、誘導痰液分析等，在嬰幼兒期受到設備條件及配合的限製。
在臨床上，將近2/3的兒童哮喘患者被延遲診斷，從而導致哮喘患兒的急診率上升。延遲治療可降低兒童哮喘患者的肺功能。
臨床診斷模式
建立一個良好的臨床診斷思路對早期診斷至關重要。疑診為哮喘的嬰幼兒，可采用以下5種診斷模式（A→B→C→D→E），對有喘息病史的嬰幼兒，如懷疑哮喘：
A：診斷依據充分，就診時可明確診斷
就診時可明確診斷哮喘的嬰幼兒是具有典型哮喘病史、體征等的患兒，完全符合我國最新製定的兒童哮喘診斷標準，該診斷標準適合於任何年齡的哮喘兒童（勿認為隻適合於5歲以上兒童）。
B：需要結合自然表現和危險因素分析才能診斷
對於那些臨床考慮為哮喘但是與上述診斷標準並不完全符合的嬰幼兒，在確診為哮喘前，尚需要仔細分析患兒的哮喘表型和危險因素，如果後者證據充分，也可作出診斷。
C：需要觀察試驗性治療的反應才能診斷
臨床上還有一類疑診哮喘的嬰幼兒，哮喘診斷依據按第2種模式亦很不充分，因此難以在就診當時予以哮喘診斷。但是，該類患者有喘息症狀或長期咳嗽，按照一般常見的“感冒”治療無效，按“下呼吸道感染”經過較長時間抗生素治療亦無效，而應用支氣管舒張劑及抗炎（激素、白三烯調節劑）治療則有效。
D：需要日後較長時間隨診觀察才能診斷
喘息症狀在嬰幼兒期並非哮喘特有，許多非哮喘疾病也可出現喘息症狀，尤其在1歲以內更為常見。據一項前瞻性的出生群組研究顯示，50%的3歲以下嬰幼兒至少有過1次喘息發作。可見絕大多數3歲內的喘息將來並不發展成哮喘。
需要日後隨診觀察才能診斷的該類患兒早期診斷較為困難，主要原因是症狀或體征多不典型，或者有助於診斷的危險因素（哮喘預測指數）尚不充分等。
E：需要進一步的輔助檢查除外其他疾病才能診斷
有些喘息嬰幼兒，哮喘的病史及症狀都不典型，既有哮喘的可能，但也有其他疾病的可疑，而後者通過一般的輔助檢查難以確診或除外。該類患兒診斷最為困難，雖然試驗性治療對哮喘的確定或排除可能有一定幫助，但是如果病史或體征可疑有其他疾病時，首先除外其他相關疾病是非常必要的。可根據鑒別診斷需要做進一步的相關檢查，如肺部HRCT、螺旋CT三維成像、食道PH值監測、纖維支氣管鏡等。喘息出現的年齡越小，越要注意除外其他疾病，尤其是對抗哮喘治療反應不佳者。
治療策略
嬰幼兒哮喘強調個性化的治療策略，考慮因素包括年齡、病情、病程、既往治療反應、吸入裝置、吸入方法、初始治療恰當藥物的選擇、選擇藥物要考慮的因素、聯合治療的選擇、對各方案及指南的正確理解和靈活運用、小氣道炎症、難治性哮喘的對策、夜間哮喘等。
兒童哮喘的診斷和治療PRACTALL共識報告建議：
0~2歲兒童
3~5歲兒童
5. 如上述治療仍未控製，則需要考慮以下措施：①增加長效β受體激動劑（LABA）（至少是間歇性使用，雖然在該年齡組缺乏已發表的證據）；②增加吸入糖皮質激素劑量；③加用茶堿。應注意，以上為非順序性選擇。
小結
總之，嬰幼兒哮喘與年長兒哮喘在發病機製、診斷、治療等方麵不同，診治具有挑戰性。不同臨床表型在治療方麵應有差異，應綜合評估，給予個體化最佳治療。試驗性治療、定期隨診是判斷藥物療效的有效途徑，尤其對於嬰幼兒。醫生在治療方麵的選擇性更為靈活，但挑戰性更大。治療策略強調聯合治療，與吸入激素聯合治療的主要藥物是LTRA（嬰幼兒）和LABA（年長兒）。夜間哮喘的治療應予以重視。
注：該報道根據《2012全國兒科哮喘變態反應學術研討會大會彙編》中尚雲曉教授課件整理。
