典型病例

主要病史患者女性， 78歲，除患高血壓病10餘年外，2年前查出患有糖尿病，平時按時服藥，注意飲食調整和鍛煉，血糖控製良好。2周前張奶奶外出受涼，回家後自覺頭痛，全身疼痛，流清鼻涕，咳嗽、嗓子發癢，服“感冒藥後症狀無好轉，出現畏寒發熱，有痰咳不出，胸悶氣短。

體檢口周皰疹，左下肺濕性音。胸片顯示，左下肺炎。考慮患者高齡、伴高血壓、糖尿病等基礎疾病，抵抗力差，病情易惡化，故收住院治療。

入院檢查白細胞計數（WBC）6.6×109/L，中性粒細胞占85%，呼吸道病毒檢測顯示，流感病毒抗體（H3N2）陽性，同時痰塗片顯示鏈球菌陽性。

初步診斷患者在感冒後並發社區獲得性肺炎（CAP）。

治療應用莫西沙星0.4 g，每日1次，靜脈滴注5天，之後改為口服莫西沙星治療5天，同時給予“複方甘草合劑、氨溴索”等止咳化痰藥物，病情好轉出院。

　　出院後1周門診複查胸片，左下肺病變明顯吸收，故停用抗菌藥物，改用中成藥“痰咳淨”等通宣理肺等治療。

點評對於伴有基礎疾病的老年人，病毒性感冒可能引發CAP。在治療CAP時，初始經驗性治療也兼有診斷性治療作用，抗菌藥物須覆蓋非典型病原體和耐藥肺炎鏈球菌，藥物劑量要足量，抗菌活性可靠。

　　如果治療後病情惡化或無好轉，則應進一步排除特殊病原菌感染，例如結核病、真菌感染，或非感染性疾病引起的肺炎（如腫瘤引起的阻塞性肺炎）等。

　　對於老年患者還應嚴密注意藥物毒副作用，達到安全用藥的目的。

普通感冒鑒別診斷

　　普通感冒常在冬春季節和季節交替時發病，起病較急，早期症狀以鼻部卡他症狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。普通感冒需要與下列疾病鑒別。

流行性感冒

　　流行性感冒簡稱流感，該病起病急，具有較強的傳染性，以全身中毒症狀為主，呼吸道症狀較輕。老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心髒病者易並發肺炎。

　　急性細菌性鼻竇炎

　　致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大腸杆菌及變形杆菌等，臨床多見混和感染。多於病毒性上呼吸道感染後症狀無改善或加重。主要症狀為鼻塞，膿性鼻涕增多，嗅覺減退和頭痛，急性鼻竇炎患者可伴發熱及全身不適症狀。

過敏性鼻炎

　　該病為季節性和常年性，多於接觸過敏原後（如花粉等）出現症狀，主要症狀為陣發性噴嚏，流清水樣鼻涕，發作過後如正常人。僅表現為鼻部症狀或感疲勞，一般無發熱等全身症狀，且病程較長，常年反複發作或季節性加重。

鏈球菌性咽炎

　　主要致病菌為A型β溶血性鏈球菌。其症狀與病毒性咽炎相似：發熱可持續3~5天，一般病程在1周左右，好發於冬春季節：以咽部炎症為主，可有咽部不適、發癢、灼熱感、咽痛等，可伴有發熱、乏力等；檢查時有咽部明顯充血、水腫，頜下淋巴結腫大並有觸痛，鏈球菌型咽炎診斷主要靠咽拭子培養或抗原快速檢測。

皰疹性咽峽炎

　　發病季節多發於夏季，常見於兒童，偶見於成人；咽痛程度較重，多伴有發熱，病程約1周；有咽部充血，軟齶、齶垂、咽及扁桃體表麵有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍環繞紅暈；病毒分離多為柯薩奇病毒A。

病毒性感冒與CAP關係密切

感冒後CAP的防治

　　歐洲的一項關於病毒感染與成人社區獲得性肺炎（CAP）研究發現，在1356例確診為CAP的住院患者中，518例有明確病原體感染，最常見的病原體是肺炎鏈球菌。其中，病毒血清陽性者占18%，包括單獨病毒學陽性和混合其他病原體感染。從各種病毒所占比例來看，流感病毒A、流感病毒B和副流感病毒位居前三位。在混合感染中，最常見的是病毒感染合並肺炎鏈球菌感染。

　　有學者發現患有心功能不全的CAP患者更容易發生病毒感染。 據報道，目前美國CAP和流感仍然是位居高死亡率疾病的前列。流感在美國的發病率是5%~20%，流感流行或局部暴發幾乎每年都有發生。因此，對於老年患者，尤其是合並慢性呼吸疾病、心血管疾病和糖尿病者，感冒後應注意及時治療，密切注意病情變化，及時就醫。

初始治療中明確病原體很重要

　　在肺炎的初始治療中，病原體的確定至關重要。然而，由於檢測方法繁瑣，國內外關於呼吸道感染的流行病學檢測都遇到了瓶頸。目前認為，呼吸道感染往往是“病毒打先鋒、細菌步後塵”。在治療CAP中，是否有必要加用抗病毒治療，何時應用抗病毒治療，是擺在我們麵前的新問題。因為抗病毒藥物在起病48小時內應用效果明顯，而我們經常是在常規治療無效後才進行一係列病毒學檢測，或者加用抗病毒藥物。這樣可能在一定程度上延誤患者病情。

　　然而，我們並不提倡抗病毒藥物的常規應用和濫用，因為大部分的病毒感染都具有自限性。如果患者伴有基礎疾病（如糖尿病、腦血管病、免疫係統疾病等），出現感冒症狀加重時，則應該行相關的檢查和治療，警惕呼吸道病毒對社區獲得性肺炎的影響，預防性應用抗病毒的中藥製劑和對症治療，早期發現感染肺炎的跡象，及時治療以提高呼吸道感染的初始治療成功率，改善患者預後。