近10年來，哮喘規範化治療得到推廣，多數哮喘患者的病情可緩解，但也有部分哮喘患者在經過正規治療後病情仍無法控製。根據文獻報告，約5%～10%的哮喘為難治性哮喘。

　難治性哮喘的診療策略

　　北京協和醫院呼吸科 許文兵

　　診斷 在診斷難治性哮喘前，須排除其他診斷（例如聲帶功能紊亂、上氣道阻塞性疾病、複發性多軟骨炎、氣管澱粉樣變性、慢性阻塞性肺病、反複誤吸等），糾正哮喘加重因素（例如未確定的過敏原、職業性接觸、非類固醇類抗炎藥過敏、胃食管反流、支氣管擴張、慢性感染、心理因素等），且須除外因患者依從性不良造成的治療無效。

　　難治性哮喘的3種常見臨床表型及其特征如下表所示。哮喘的各種表型都是患者遺傳因素和環境因素外化所示，無論從臨床、病理生理以及治療等各方麵均個體差異很大。

　　對難治性哮喘患者要詳細采集病史和體格檢查，進行實驗室檢查（包括免疫球蛋白、血清病毒檢測、甲狀腺功能等）、過敏原檢查、影像學檢查、肺功能、誘導痰分析、耳鼻喉科檢查（鼻竇CT、鼻內窺鏡）、24小時食管測酸和必要時進行心理學測試，以評估其危險因素。

　　治療 對難治性哮喘患者，應根據臨床、病理生理和遺傳特征對患者進行歸類，根據疾病的激發因素選擇療法並預測反應性，監測治療效果並分析治療失敗的可能原因，相應調整治療和個體化治療。

　　對患者進行分層控製及藥物治療，關注同時存在的其他疾病和危險因素，控製其他伴發可促進哮喘發生的疾病。例如肥胖（肥胖患者體內的高瘦素水平可增加IgE 敏感性，低脂連素水平可促進氣道重塑及炎症發生）、呼吸睡眠暫停（此類患者使用持續氣道正壓通氣可幫助控製肥胖並進一步提高哮喘控製水平）、妊娠女性過量使用維生素及葉酸可能會增加兒童哮喘發病率等。同時，還應評估患者的心理健康狀態，例如關注固執抑鬱個性或其他慢性心理疾病。

　　難治性哮喘的治療前景是靶向治療，例如抗IgE治療（降低循環中和與細胞結合的IgE，初步提高哮喘的控製水平，減少吸入激素的量，減少發作）、抗白介素（IL）-5治療（減少循環和氣道的嗜酸粒細胞數量，對肺功能和臨床症狀有一定效果）以及抗IL-4治療（減少IgE）。