典型病例

　　患者男性，77歲，主因反複咳嗽、咳痰伴喘息30餘年，加重1周於2010年3月4日入院，診斷：慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）。既往高血壓病史，高血壓性心髒損害，心律失常，頻發室上性早搏。

　　入院後查體：喘息貌，桶狀胸，雙肺滿布哮鳴音，心率94 次/分，心律不齊，可聞及頻發早搏，血壓（BP）為155/85 mmHg，雙下肢不腫。

　　給予低流量吸氧，潑尼鬆龍和支氣管擴張劑，包括多索茶堿、β2受體激動劑、抗膽堿能等藥物治療，1周後症狀明顯緩解，行肺功能檢查。確診為COPD，開始肺康複訓練，訓練前接受6分鍾步行距離（6MWD）、運動心肺試驗、長穀川癡呆量表、抑鬱和焦慮量表、聖喬治生活質量問卷等測試，根據患者運動心肺試驗結果製定出個性化運動處方，患者根據運動處方開始康複訓練。8周後進行評估。下表是患者康複前後肺功能和運動心肺試驗的結果對照。

　　■專家點評

　　在運動心肺試驗中，我們采用Steep平板運動方案，以症狀限製性最大運動試驗獲得VO2max，最大心率（HRmax）等數據。該患者HRmax為166次/分，計算其靶心率（THR）為103次/分（達到HRmax的70%），此時的運動速度為3.0 km/h，坡度為3%，故以此作為患者運動強度，每次30分鍾，隔日1次，共訓練8周，訓練時監測血壓、血氧飽和度、心率和心律等參數，訓練結束後對患者進行評定。

　　由表中結果可以看出，患者肺功能指標無改善，但是患者VO2max、運動強度和耐力顯著改善，半年隨訪發現該患者運動耐力略有下降，6MWD為361 m，較康複訓練後減少了54米。因此患者又接受一項為期8周的強化訓練，根據運動心肺試驗結果製訂的運動處方是速度4.0 km/h，坡度5%，依舊是隔日1次，每次30分鍾。

　　此後，患者每半年接受1次強化訓練，患者運動強度和耐力明顯改善，6MWD達到482米，生活質量亦明顯改善。從2010年3月出院後至今未再住院，期間患上呼吸道感染2次，對症治療後緩解，無慢性阻塞性肺疾病急性發作。

　　何謂運動處方

　　運動訓練是綜合性肺康複的基石，包括下肢運動訓練和上肢運動訓練，而下肢運動訓練又是肺康複的關鍵性的核心內容。因此，為患者量身定製運動處方非常必要。

　　運動處方的概念是，康複醫師或體療師對從事體育鍛煉者或患者，根據醫學檢查資料（包括運動試驗和體力測驗），按其健康、體力以及心血管功能狀況，用處方的形式規定運動種類、運動強度、運動時間、運動頻率和運動周期，提出運動中的注意事項。

　　運動處方製定程序為，收集個人病史及資料、 對患者行全麵體格檢查、獲取靜態肺功能檢查、心電圖、胸部X線或CT等輔助檢查資料、進行運動負荷試驗，製定個體運動康複處方、 每3~6個月進行評估，並根據需要調整運動處方。

　　如何製定個體化運動處方

　　運動方式和強度

　　耐力運動作為一種運動形式=力×距離×重複次數。也就是在一定強度下、一定時間內周期性的反複運動。下肢運動常采用的運動方式包括步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車、遊泳、各種體操或多種方式的結合應用。醫學研究中功率自行車和平板運動應用較多。

　　運動強度是單位時間內的運動量。運動強度是運動處方定量化與科學性的核心，也是康複效果與安全性的關鍵。運動強度表示方法為：① 心肺運動試驗（CPET）， CPET是確定COPD患者下肢運動強度和評價下肢運動訓練效果的標準方法。CPET指南指出，多數情況下運動平板優於踏車，因為更多的肌肉須投入運動，並需要更多的做功以抵抗重力，這使得平板運動中得到的最大氧耗量比踏車多5%~10%。② VO2max百分數，表示運動強度。50%~80%VO2max是增加有氧能力取得運動效果的最適範圍。③ 心率，心率與運動強度之間呈線性關係。一般達60%~80%最大心率時的心率稱為靶心率（THR），THR能獲得最佳效果並能確保安全的運動心率，其計算方法為瓊格曼（Jungmann ）公式或卡沃納（Karvoner） 公式。④ 代謝當量（MET） ，MET表示運動時代謝率對靜息代謝率的倍數。其定義是每公斤體重，從事1分鍾活動消耗3.5毫升的氧，其活動強度定為1MET。⑤無氧閾（AT） ，AT是一個亞極量運動變量, 不受患者主觀努力程度的影響,其大小不僅與心肺適應性相關,還與健康狀態、年齡等相關,是綜合性指標，是區分有氧運動和無氧運動的金標準。

　　運動持續時間、頻率和周期

　　運動持續時間 一般可采用15~60分鍾的持續運動時間，運動持續時間與運動強度成反比（準備活動5~10分鍾、運動時間20~30分鍾、整理活動10分鍾 ）。對於伴有明顯間歇跛行、功能儲備量很低、體質衰弱患者在其運動時間內不能持續進行規定的運動強度時，可以采用間斷的運動方案，總和達到預定運動時間。

　　運動頻率 關於COPD患者下肢運動的時間和頻率尚無固定標準,美國胸科學會和歐洲呼吸學會建議COPD患者的運動訓練計劃應持續8~12周,每周頻率為2~5次,每次至少堅持20~30 min。

　　運動周期 肺康複治療計劃時間現大多數為6~12周。研究表明，肺康複療效包括運動耐力、呼吸困難、健康相關生活質量、焦慮抑鬱的改善，康複治療時間越長，療效維持越久。