8月27～28日，全國肺血栓栓塞症規範化診治推廣學習班在北京朝陽醫院舉行。此次學習班的學習資料內容很豐富，在此，特將北京朝陽醫院翟振國教授和衛生部北京醫院王辰教授兩位專家的文章——《肺血栓栓塞症溶栓治療的方案和劑量選擇》的要點部分摘選了出來，供大家學習參考。　

　　肺血栓栓塞症（PTE）的溶栓治療是近年來的研究熱點。溶栓治療的指征把握和方案選擇也一直是學術界爭論的焦點問題。其中涉及2個重要的方麵，即有效性和安全性（主要是大出血風險）問題，在二者之間尋求合適的平衡點至關重要。　

一、溶栓藥物與方案選擇

　　溶栓治療方案應考慮個體因素，並對以下因素進行綜合分析：栓塞麵積的大小、血流動力學狀態、基礎疾病、基礎的心肺功能狀態、年齡、並發症和合並症、每種療法本身的適應證和禁忌證等。對於大麵積PTE和具有血流動力學改變的次大麵積PTE患者，溶栓治療是最佳的選擇，但溶栓治療前應對患者情況進行審慎的評估。

　　 目前用於溶栓的藥物有3種：尿激酶（UK），鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（阿替普酶，rt-PA）。

　　目前對溶栓藥物及方案的要求是安全、有效、使用方便、價格低廉。rt-PA和UK作用機製相似，前者對血栓的靶位溶解較強，全身溶解較少，對纖維蛋白更具有特異性，因此較UK起效快、療效好，出血發生率低，安全性高，但價格昂貴。相對於SK和UK而言，rt-PA起效迅速，在溶栓開始後2小時（h）即明顯降低平均肺動脈壓，使患者顯著受益。

　　美國胸科醫師學會（ACCP）第8次溶栓與抗栓會議建議和歐洲心髒病學會（ESC）2008年修訂的診治指南中，對於急性PTE患者的溶栓治療仍建議應用rt-PA 2h靜脈溶栓方案，所推薦劑量為100mg。但該劑量具有較高的出血風險，100mg/2h方案是否為最佳治療方案並適用於所有滿足適應症的PTE患者並沒有足夠的臨床證據。

　　另外，基於臨床，我們進行了小劑量rt-PA治療PTE的全國臨床多中心前瞻性隨機對照研究，研究納入PTE患者118例。結果表明，對於國人PTE的治療，rt-PA 50mg/2h方案即可達到較好的溶栓效果，將劑量增加至100mg，溶栓療效並未見增加，而出血的發生率顯著升高。明確了50mg溶栓方案為臨床適用方案。因此，低劑量溶栓治療在保證治療有效性的前提下，通過降低不良反應為PTE的治療提供了更有前景的方案。該研究結果將引導PTE的治療實踐。

二、溶栓指征把握

　　對於血流動力學不穩定（即低血壓或休克）的高危PTE患者，應考慮更為積極的溶栓治療。對於中危急性PTE患者，即血流動力學穩定但有心功能不全表現或超聲心動圖顯示右心室擴大與收縮功能減弱的患者，是給予溶栓還是單純抗凝治療，國內外學者爭議較大。

　　三、溶栓治療的禁忌證

　　溶栓治療的絕對禁忌證有：活動性內出血；近期自發性顱內出血。其他已知的器質性腦血管疾病、已知的惡性顱內腫瘤、3個月內的出血性腦卒中、可疑的主動脈夾層、活動性出血或出血性體質、近期涉及椎管和顱內的手術，以及近期被影像學證明存在顱骨骨折或腦損傷的閉合性頭麵部損傷也常被列為禁忌。需要指出的是，如果急性肺栓塞影響患者生命，以上所有絕對禁忌證均為相對禁忌。

　　相對禁忌證有：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性中風；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創傷；1個月內的神經外科或眼科手術；難以控製的嚴重高血壓（收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg）; 近期曾行心肺複蘇；血小板計數低於10萬/mm3；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變等。對於大麵積PTE，上述絕對禁忌證應被視為相對禁忌證。　

四、溶栓治療的出血並發症

　　接受溶栓治療的急性PTE患者具有很高的出血風險。因此很多指南建議：溶栓治療應該考慮在具有低出血風險的患者中應用。有研究提示，溶栓前血流動力學不穩定、惡性腫瘤、糖尿病、溶栓前國際標準化比值比（INR）升高是預測嚴重出血發生的危險因素。另有研究報道，高齡、溶栓劑量增加、低體重、高血壓、介入穿刺是嚴重出血發生的高危因素。為避免出血並發症，應對以上諸多方麵進行綜合分析。