Bedside Ultrasound Assessment of Positive End-Expiratory Pressure-induced Lung Recruitment

　　Am J Respir Crit Care Med (Vol 183. pp 341-347, 2011)

　　Belaid Bouhemad, Helene Brisson, Morgan Le-Guen, Charlotte Arbelot, Qin Lu, and Jean-Jacques Rouby

一、研究背景

㈠ 超聲技術在重症醫學中發揮越來越重要的作用：

　　在危重症患者的診療過程中，肺髒超聲(LUS)常用來評估肺實變、肺炎、胸膜滲出和氣胸。含氣量的多少決定著超聲顯像中的不同表現：肺正常通氣時表現為胸膜線後平行排列的A線；肺通氣減少合並肺部水腫增加時表現為放射狀排列的B線；肺實變表現為吸氣時異常明顯的白色點狀影像。已經有些學者結合肺髒超聲技術進行ALI/ARDS、呼吸機相關性肺炎等研究。有理由推測，肺髒超聲也可用於評價PEEP誘導的肺複張效應。

㈡ 目前評估肺複張程度的客觀方法：

　　ALI時，大量肺泡塌陷，肺通氣不良，PEEP是改善肺通氣的有效方法。目前臨床上用於評估肺複張效應的方法包括肺部CT、靜態P-V曲線，但其應用均受到一些客觀因素的限製，比如CT檢查必須將危重病人轉運出ICU，靜態P-V曲線的描記要求深度鎮靜和肌鬆。

㈢ 研究目的：

　　此研究的目的在於比較PV曲線方法和肺超聲技術（LUS）在評估PEEP誘導的肺複張相應中的作用。

二、方法學

㈠ 患者選擇：

　　研究獲得當地人權委員會批準，患者簽署知情同意書。40個ARDS/ALI患者入組。

　　排除標準包括顱內高壓、複發性氣胸、支氣管胸膜瘺、氧合指數低於100的嚴重低氧血症（或者當PEEP為0時將發生嚴重低氧血症的患者）、孕婦。

㈡ PV曲線的描記和PEEP誘導的肺複張效應的評價：

　　低流速法描記靜態PV曲線，記錄鎮靜肌鬆狀態下，PEEP為0或PEEP為15cmH2O時靜態PV曲線，並計算呼吸末肺容積減少量（△EELV）。

㈢ 肺髒超聲：

　　應用2-4MHz探頭進行LUS檢查，對肋間的肺髒部分進行全麵完整的檢查。

　　將肺髒超聲影像表現分為四類：1. 正常通氣(N)：可見A線，少見B線；2. 肺部通氣減少(B1)：可見大量清晰的B線；3. 肺部通氣嚴重減少(B2)：大量融合的B線：4. 肺實變(C)：可見動態支氣管充氣影。

　　記錄每一個區域的超聲通氣指數。評判方法見Table 1。

㈣ 實驗流程：

　　將40名患者隨機分成兩組，實驗按照Figure1 所示流程進行。

㈤ 統計學方法：

　　用Spearman correlation rank analysis進行超聲肺再通氣指數和PEEP誘導的肺複張的相關性分析。用NCSS進行統計學分析。

三、研究結果

㈠ 患者資料：

　　40名ALI或ARDS患者被納入。設置Vt為6ml/kg，當PEEP為0時，增加呼吸頻率以保證PaCO2維持在35-45mmHg。在研究過程中，FiO2設置為100%。納入患者的臨床特點見Table 2。

㈡ LUS定量評估PEEP誘導的肺複張效應的準確性：

　　1. PV曲線法測量PEEP誘導的肺複張和超聲肺再通氣指數的相關性好（Fig 2A）；

　　2. 肺部通氣顯著增加時，用超聲肺再通氣指數可以進行準確評估（Fig 2B）；

　　3. 超聲肺再通氣指數與PEEP 誘導的PaO2上升顯著相關（Fig 2C），彌漫性肺泡塌陷的患者相關性更好。

㈢ 超聲分析PEEP誘導的局限性肺通氣：

　　對480個區域進行進一步分析，排除11個包括有胸管的區域，共有469個區域納入最後的觀察。結果發現PEEP的效應表現為B線消失和使實變區轉變為B線區域，且這種效應主要出現在前和側胸麵。而胸部後部的實變改善不明顯。（Figure 3）

四、討論

㈠ 這項研究表明，LUS和PV曲線一樣可以用以評估PEEP誘導的肺複張。

㈡ LUS較PV曲線法更加優越：

　　1. LUS易於重複，且不要求患者深度鎮靜和肌鬆；

　　2. LUS可以用於依賴或不依賴區域的肺複張局部的複張效應的評價。

㈢ 肺部CT、靜態PV曲線法以及LUS均是可靠的評判肺複張的方法，它們各有利弊。其中，LUS將越來越受到關注。

㈣ 目前已經有多項研究已經涉及LUS在肺複張評價中的應用。比如觀察到B線的減少，實變區域的減少。

㈤ 不足之處：

　　1. PV曲線法評估肺複張為靜態評價，而用LUS評價時，肺部處於動態活動中。故與PV曲線法比較，LUS可能低估肺複張的狀況。

　　2. 患者相關因素可能影響到LUS的準確評估。比如患者胸壁皮下脂肪的厚度，胸壁皮下氣腫等。

　　3. 進行LUS檢查的醫生的技術也是決定因素。

　　4. LUS不能區分正常通氣或過度通氣，因而不能作為肺複張評價的唯一方法。

五、結論

　　床旁LUS技術可以準確評估PEEP誘導的肺複張效應。

　　這是一項無創且容易實施的床旁檢查，且便於肺髒局部複張程度和複張效應的即時評價，在重症疾病的診療過程中尤其重要。然而，它不能準確評估PEEP誘導的肺髒過度膨脹，因而不能作為PEEP滴定的唯一評價指標。

六、評論

　　肺超聲檢查技術(LUS)開始逐步進入重症醫學的臨床診療和實驗研究中。

　　由於不同通氣狀態在超聲檢查顯像中的不同表現，可以將肺分成四個區域，根據其特點和改變從而評價肺通氣改變。

　　研究表明LUS可以準確評估PEEP誘導的肺複張效應。

　　LUS具有無創性、可重複性、與其他方法的相關性好，對患者和儀器要求不高，便於床旁反複實施。但也有一些因素可能影響檢查和評估的準確性，且不能區分正常通氣或過度通氣，因而不能作為肺複張評價的唯一方法。

　　本文作者：陸曉旻 摘譯 劉玲、邱海波校 東南大學附屬中大醫院重症醫學科

　　原文鏈接：床旁超聲技術評價PEEP誘導的肺複張效應