上海全科醫師沙龍活動由上海市醫學會全科專業委員會於2008年1月創辦，以“植根一線、社區承辦、專家支持、共同提高”為原則，每月一期，至今已成功舉辦40 期，參加醫師數達3000餘名。全科沙龍由社區衛生服務中心參照統一模板輪流提供病例，先下發至各社區衛生服務中心進行討論，形成討論意見彙總，並選取最優秀討論參與沙龍活動。同時，每次活動都邀請一位相關學科的專家給予深度點評。在上海中山醫院祝珠教授的支持下，現開設“上海全科醫師沙龍”欄目，及時刊登該學術活動的精彩內容。
病曆摘要
患者男性，76歲，電器廠退休人員。因“反複咳嗽、咳膿痰35年，伴氣促8年，加重2周”入院。
患者於1975年起常於受涼後出現咳嗽、咳白色或黃色黏痰，偶伴發熱，體溫常達39℃以上，無氣喘，予抗炎、止咳、化痰治療後可好轉，但反複發作。近8年發作頻繁，咳大量黃綠色膿痰，晨起或入睡時明顯，少量咯血，為暗紅色，並常感胸悶、氣喘，活動後明顯，每次發作可持續2~3月，多次胸片檢查提示“慢性支氣管炎（簡稱慢支）、肺氣腫”。
2008年胸片提示“左側胸腔積液伴胸膜改變，兩肺慢支、肺氣腫，兩肺少許陳舊性肺結核”。B超提示左胸腔積液。胸腔穿刺提示胸水為膿性，味臭，結核菌素試驗、脫落細胞檢查和多次胸水培養均為陰性。痰結核菌檢查為陰性。肺CT檢查示兩下肺炎症伴右側支氣管擴張（支擴）、左側包裹性胸腔積液。經抗炎、胸膜腔穿刺引流及灌洗等治療病情好轉出院。2009年9月胸部CT示兩肺支擴伴感染，兩肺門及縱隔淋巴結腫大，考慮巨淋巴結增生可能。多項腫瘤標誌物均在正常範圍。
患者本次因受涼咳嗽再次加重2周入院，咳大量黃綠色膿臭痰，約100~150 ml/d，痰液靜置後分層，混有少量暗紅色血絲。伴不規律發熱，體溫波動於38~39℃之間，咳嗽時雙側胸部刺痛，並感胸悶、氣促，活動後加劇。無盜汗和端坐呼吸。門診胸片示“右側胸腔積液、兩肺慢支伴繼發感染、兩側肺氣腫”。給予“鹽酸莫西沙星、鹽酸左氧氟沙星、頭孢替安、鹽酸氨溴索”等治療3天，胸悶、氣喘逐漸加重，難以平臥，持續發熱，精神及進食差。隨訪血常規示白細胞增高至14.4×109/L，中性粒細胞91%，C反應蛋白（CRP）229 mg/L。
有肺結核病史，已痊愈，隨訪胸片提示結核空洞鈣化。2年前確診2型糖尿病，口服阿波卡糖治療。
體溫為37.9℃，脈搏為118次/分，呼吸為28次/分， 血壓為108/70 mmHg，神誌清，精神差，消瘦，頸部、腋窩處淺表淋巴結未觸及，口唇無發紺。桶狀胸，右側呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，右中下叩診略濁，右上肺及左肺可聞及少許細濕音及幹音，右下肺呼吸音減低，未聞及胸膜摩擦音。心髒和腹部檢查未見明顯異常。
血常規檢查:紅細胞3.8×1012/L， 血紅蛋白102 g/L，白細胞11.2×109/L，中性粒細胞81.3%，淋巴細胞8.4%。CRP 230 mg/L。尿常規：酮體、尿膽紅素陽性，鏡檢白細胞為2~4個/高倍視野（HP）。肝功能檢查:堿性磷酸酶為171 U/L，穀氨酰轉肽酶為112 U/L，白蛋白為24.4 g/L，餘指標正常。空腹血糖8.87 mmol/L，餐後2小時血糖為15.42 mmol/L。糖化血紅蛋白為6%。腎功能、血脂和血電解質檢查正常。心電圖示竇性心動過速、左心室高電壓。胸部B超提示右側胸腔大量積液，液體稠厚。
討論（來自5位社區醫師）
問題：
該患者的診斷思路？
還需要進一步做哪些檢查和治療？
該類患者在社區如何把握轉診時機？
社區醫師1
診斷 考慮膿胸、支擴。膿胸多為繼發性，病原體可來自胸腔內、胸腔附近髒器或組織間隙。發病急，可表現為慢性消耗狀態如高熱、寒戰，痰量多、膿性痰有腥臭味等，與患者病史相符。建議行痰液、血和胸腔積液培養以明確病原菌。患者病史長達35年，結合咳痰特征及肺CT檢查結果，支擴診斷也成立。
治療建議 對病程長、反複發熱、慢性咳嗽、咳膿痰、不明原因胸腔積液、不明原因嗆咳且經正規抗生素治療無改善或症狀加重者，應轉上級醫院。社區醫師應加強與患者及家屬的溝通，做好轉診銜接及轉診後的跟蹤、隨訪。
鑒別診斷 ① 慢支：患者病程長，每次慢性咳嗽、咳痰發作可持續2~3月，符合慢支診斷標準。但慢支很少出現膿胸，且該患者肺CT結果亦未提示。② 結核性胸膜炎：患者有肺結核病史，近年合並糖尿病可能導致結核複發，其胸腔積液經抗感染治療效果不佳，需考慮結核診斷。但結核性胸腔積液應為滲出液。且結核相關試驗均為陰性，故可能性不大。③ 肺部惡性腫瘤：患者年高，病情呈進行性加重趨勢，抗炎療效欠佳，需考慮惡性腫瘤可能。但肺癌所致胸水多為血性，且增長迅速，胸水離心沉澱可見惡性腫瘤細胞，與該患者病史不符。④ 肺外疾病：包括食管、支氣管瘺或支氣管胸膜瘺等。
社區醫師2
診斷 支擴合並感染、慢支、肺氣腫、右側膿胸。
鑒別診斷 ① 胸膜間皮瘤：可表現為持續性胸痛和進行性氣促，可有胸腔積液，質地稠厚，多為血性，也可為黃色滲出液，症狀不因胸腔積液增多而減輕，並有胸膜改變。該患者為電器廠退休人員，可能有石棉接觸史，症狀與本病相似，結合肺CT及超聲探查，應考慮本病。必要時考慮胸腔鏡檢查。② 淋巴瘤：患者為老年病人，免疫力低下，持續高熱，有低蛋白血症，肺CT提示縱隔淋巴結腫大，須考慮本病。建議進一步檢查以明確病因。③ 其他：患者肺CT提示巨淋巴結增生。巨淋巴結增生症是一種罕見的良性異源性淋巴組織增生性疾病，大多預後良好。放線菌、白色念珠菌等病原體感染也可能導致膿胸。
社區醫師3
診療建議 該患者主要的問題是胸腔積液。
患者抗感染治療效果欠佳，須考慮是否出現合並症。患者76歲，近期出現胸悶、氣喘症狀加劇，難以平臥，伴下肢水腫，胸片提示主動脈粥樣硬化，心電圖提示竇性心動過速，左心室高電壓，應注意是否並發左心衰。此外，患者有糖尿病史、嚴重低蛋白血症，全身情況較差，此次發病後持續高熱，白細胞及中性粒細胞總數明顯升高，還須警惕是否合並敗血症。（下轉07版）
鏈接
肺炎旁胸腔積液
與細菌性肺炎、肺膿腫和支擴相關的胸腔積液稱為肺炎旁胸腔積液,可分為單純性胸腔積液、複雜性胸腔積液和膿胸。一般來說，單純性胸腔積液的胸水為透明狀，PH＞7.2，乳酸脫氫酶（LDH）>1000 IU/L，糖>2.2 mmol/L，革蘭染色或培養常陰性，抗菌素治療常有效。複雜性胸腔積液的胸水多渾濁，PH<7.2, LDH>1000 IU/L，糖>2.2 mmol/L，革蘭染色或培養可陽性，治療以胸膜腔引流和抗菌素治療為主。膿胸胸水為膿性，白細胞>109/L，革蘭染色或培養可陽性。治療上建議胸膜腔引流聯合抗菌素治療及手術胸膜剝離，並應注意明確是否合並厭氧菌或病毒、結核等感染。[未完待續，見咳嗽、咳膿痰35年，氣促8年，加重2周（下）]
