慢性阻塞性肺疾病（COPD）因患病人數多、死亡率高、社會負擔重等特點，已成為全球重要的公共衛生問題之一，並居全球死亡原因的第4位。當前的臨床研究更多地將注意力集中在COPD的發病機製、中晚期診治等方麵，而在COPD的早期診治方麵沒有給予足夠的重視。日前，德國勃林格殷格翰製藥有限公司在廣州舉辦了一場以“及早治療，活力明天”為主題的海外講者巡講會，以期喚起廣大臨床醫生對COPD早期治療的關注。會議由中國工程院院士、中華醫學會名譽會長鍾南山教授主持，美國加州大學洛杉磯分校COPD項目組組長庫珀（Christopher Cooper）教授和筆者分別做了“COPD治療：從指南到臨床實踐”和“COPD吸入治療裝置”的專題報告。
COPD治療：從指南到臨床實踐
Cooper教授在過去28年裏開展了大量COPD的研究工作。在本次巡講中，他從COPD的病因和病理生理學、流行病學、疾病進展和合並症、診療指南和臨床實踐等六個方麵進行了詳細闡述，並介紹了最新完成的大型臨床研究結果以及對COPD急性加重、受限等的認識和治療理念。
COPD是一種呈進行性發展的慢性疾病，大部分患者在疾病早期無症狀，活動能力不受限，隨著疾病的進展，患者症狀逐漸明顯，活動能力受限，並嚴重影響生活質量，此時患者很可能已處於疾病晚期。事實上，在COPD早期，疾病進展速度最快。通過對近年來多個大型COPD臨床研究的分析發現， 全球慢性阻塞性肺疾病創議（GOLD）Ⅱ級即中度COPD患者較重度或極重度患者的肺功能下降速率更快、更明顯。對於無症狀的早期患者和高危人群（如吸煙者、存在基因易感性者等）而言，其肺功能很可能會因環境刺激或煙草影響而加速下降，若進行早期幹預則可能減少COPD發生或延緩肺功能下降。安東森（Anthonisen）等在2002年發表的肺部健康研究（Lung Health Study）顯示，在觀察的10年間，成功戒煙者肺功能下降速率僅為持續吸煙者的一半，因此戒煙是一種減少肺功能下降非常有效的方法。其他COPD疾病進展相關研究亦證實，早期藥物幹預可顯著改善患者的肺功能下降。
從病理生理學角度而言，氣體陷閉是引起COPD臨床表現的核心之一（圖1）。COPD患者的運動耐量隨疾病進展而下降，但疾病早期下降更為明顯。一項研究顯示，與健康者相比，輕中度COPD患者步行時間下降32%，該下降梯度是各種嚴重度比較中最為顯著的。已有大量研究證實，支氣管擴張劑可改善氣流受限、緩解和逆轉氣體陷閉，從而延緩COPD疾病進展和改善臨床表現。有研究顯示，噻托溴銨可通過改善靜態和動態肺功能指標，如提高深吸氣量（IC），用力肺活量（FVC）及減少殘氣量（RV），而顯著改善患者運動耐量。
在GOLD指南提出的COPD七大治療目標中，最重要的是緩解症狀、改善健康狀況和提高運動耐量。GOLD指南對於COPD的分級治療建議中，對於Ⅰ級（輕度）患者建議按需使用短效支氣管擴張劑；對於中度及中度以上患者建議首選長效支氣管擴張劑。支氣管擴張劑可逆轉COPD病理生理的氣體陷閉，從而更好地達到治療目標（圖2）。
“探索噻托溴銨對肺功能的潛在長期療效（UPLIFT）”研究是迄今規模最大的COPD臨床研究之一，在4年的各個時間點上，噻托溴銨組的1秒鍾用力呼氣容積（FEV1）均優於對照組，且其對照組與治療組均允許合並使用其他COPD治療藥物（如ICS/LABA聯合用藥）。
UPLIFT研究中對次要終點全因死亡率的分析顯示，與對照組相比，在治療4年時噻托溴銨組可使全因死亡率下降13%（P=0.034）。
COPD急性加重與疾病進展和肺功能下降密切相關，頻繁發生急性加重的COPD患者肺功能下降更快。科特（Cote） 等的研究亦證實，頻繁急性加重與FEV1預計值之間具有顯著相關性（r=0.22，P＜0.001）。因此，有效減少急性加重的發生對於延緩早期COPD患者疾病進展具有重要意義。UPLIFT研究的亞組分析顯示， 在GOLD Ⅱ級（中度）COPD患者中，噻托溴銨組的急性加重年發生率比對照組降低20%（0.56% 對0.70%，P＜0.0001）。
最後，Cooper教授總結如下：①COPD疾病進展包括肺功能下降、氣體陷閉、過度充氣以及多種並發症，應盡早進行幹預，以最大程度降低疾病對患者的影響；②當前的診療指南推薦將支氣管擴張劑作為一線治療藥物，以緩解症狀、改善運動耐量；③研究證實，長期應用氣管擴張劑治療，可改善患者肺功能狀態、減少急性加重、提高生活質量並延長生存時間；④這些臨床益處在中度COPD患者（GOLDⅡ級）中是顯而易見，也是非常重要的。
吸樂——COPD治療的理想吸入裝置
在呼吸係統疾病的治療中，給藥途徑包括三種，即吸入、口服和注射。其中，吸入給藥因藥物可直達靶器官、起效迅速、局部藥物濃度高、全身副作用小、所用藥物劑量小等特點，已成為呼吸係統疾病中重要的治療方式。
進行吸入治療時，對療效有影響的因素主要為顆粒比例（直徑和沉積方式）、氣霧速度[如壓力定量吸入器（pMDI）與幹粉吸入器（DPI）相比]和呼吸模式（吸入動作的協調性、吸氣流速、吸氣容量及屏住呼吸）。醫生在關注吸氣流速的同時，還應關注另外一個重要指標即吸氣時間。隻有這2項指標都達到一定標準後，才能得到較為理想的治療效果。此外，朔伊希（Scheuch）教授的研究證實，緩慢吸氣、深吸氣及吸入藥物後屏住呼吸可增加顆粒在肺部的沉積率。
COPD患者在選擇吸入裝置時，除受自身對疾病和裝置的了解程度、心理生理接受能力和治療依從性的影響外，還與醫患關係和醫生診治水平密切相關。芬克（Vincken）教授認為，理想的COPD吸入裝置應滿足如下條件：給藥劑量和過程不受其他因素的幹擾，具有可吸入微粒比例高、肺部沉積率高、口咽部沉積率低的特點。紐曼（Newman SP）將pMDI與DPI進行對比分析發現，DPI藥物肺沉積率更高、呼吸啟動無需協調動作且不含拋射劑，因此更具有優勢。
喬多斯（Chodosh）等2001年發表的一項研究顯示，吸樂®能在不同吸氣流速下保持藥物輸出和微粒劑量穩定，且不同嚴重程度COPD患者使用吸樂時的最高吸氣流速都可滿足其最低觸發要求（＞20 L/min）。2007年布蘭德（Brand）的研究亦證實，不同嚴重程度COPD患者使用吸樂的平均肺部沉積率保持穩定。與其他DPI相比，吸樂所需的吸氣流速最低（圖3），更適合COPD患者使用。
■小結
最後，鍾院士進行了大會總結：盡管COPD的主要臨床表現為氣道問題，但不可否認的是，它也是一種全身性的慢性疾病，可對患者的身心健康和生活質量帶來嚴重的影響。因此，及早治療對COPD患者至關重要，而支氣管擴張劑是COPD指南推薦的一線用藥,越早使用對於改善患者症狀、提高運動能力、延緩肺功能下降的作用越顯著。
