2011年1月1日，美國胸科學會（ATS）發布了新版成人肺部真菌感染治療指南，就新藥、新治療手段及新出現的真菌種類進行了介紹，為1988年ATS肺部真菌感染指南發布以來的首次更新。

　　美國ATS真菌感染專家組主席、梅奧醫院安德魯·林佩爾（Andrew Limper）教授說，近年來，肺部真菌感染的發病率、診斷率及臨床嚴重程度均顯著增加，除免疫抑製相關疾病（如HIV感染）患者顯著增多外，器官移植後接受免疫抑製劑或患自身免疫性疾病患者亦顯著增多。另一方麵，各種診斷技術包括CT、正電子體層攝影（PET）、支氣管鏡、縱隔鏡及影像輔助的胸腔活檢等的發展，增加了真菌感染診斷率。同時，新藥的出現為醫生提供了更多的治療選擇。ATS1988年肺部真菌感染指南僅覆蓋了HIV感染者，且其後出現了諸多新藥，因此，本次發布的指南幾乎為全新內容。本指南覆蓋了重症監護病房中日益常見的念珠菌和曲黴菌感染，並提供了新藥最佳用法，為已存在及尚未出現的真菌感染提供了推薦意見。

　　本報現選取部分指南推薦內容進行介紹，並邀請中國醫學科學院北京協和醫院劉正印教授進行要點介紹及評論。

　　指南推薦

　　抗真菌藥物

　　●多烯類：對於重症真菌感染，脫氧膽酸兩性黴素B仍是治療首選，其脂質製劑（脂質體兩性黴素B和兩性黴素B脂質複合物）腎毒性較小（AⅡ），推薦用於腎功能不全或同時應用多種腎毒性藥物患者（DⅡ）。

　　●三唑類：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易與其他藥物發生相互作用，故對於接受該類藥物治療患者，應監測血藥濃度（AⅡ），且對於腎功能不全患者，氟康唑劑量減半（BⅢ）。

　　●棘白菌素類：為全新的抗真菌藥物，主要通過抑製1,3-β-葡聚糖合成酶活性進而破壞真菌細胞壁而起效。目前臨床可用的包括卡泊芬淨、米卡芬淨和阿尼芬淨。

　　組織胞漿菌病

　　● 對於免疫健全者，不推薦對肺內結節和多數支氣管結石行抗真菌治療（DI和BⅢ），若合並咯血等可行支氣管鏡或手術幹預（BⅡ）；對於患纖維化性縱隔炎者，可予伊曲康唑（200 mg，bid）治療12周（CⅢ），若有改善，可延長治療至12個月（CⅢ），不推薦予抗纖維化藥物或全身性糖皮質激素（DⅡ），若有並發症建議放置血管內支架（BⅡ）、行支氣管成形術和（或）放置支氣管內支架（BⅢ）。

　　●對有症狀及病情呈進展性患者，予伊曲康唑（200 mg，bid）治療12周（BⅢ）。對於嚴重肺組織胞漿菌病患者，建議予兩性黴素B 0.7 mg/（kg·d）至症狀好轉或累積劑量達2 g（BI）；其後予伊曲康唑（200 mg，bid)≥12周（BⅡ）。對於伴彌漫性肺部浸潤或大量肉芽腫性縱隔炎的重症患者，予全身性糖皮質激素輔助治療（CⅡ）。

　　●對於免疫缺陷宿主，輕中度患者予伊曲康唑（200 mg，tid），3天後改為200 mg，bid,治療12個月（CI）；重度進展播散性患者，予兩性黴素B 0.7~1.0 mg/（kg·d）至症狀好轉或累積劑量達2 g（BⅡ），其後予伊曲康唑（200 mg，bid）≥12個月（CI）。

　　●對於伴進展播散性組織胞漿菌病的艾滋病患者，在12個月伊曲康唑治療後，繼續伊曲康唑（200 mg，bid）至有效免疫重建（CD4 細胞>200個/μl）（CⅡ），並每年多次檢測尿及血組織胞漿菌多糖抗原水平（BⅢ）。

　　●對於慢性患者，予伊曲康唑（200 mg，bid）12~24個月（BI），病情嚴重者，初始治療首選兩性黴素B（BⅡ）。

　　●對嚴重肺組織胞漿菌病伴彌漫性肺部浸潤的免疫缺陷患者，建議予全身性糖皮質激素輔助治療（BI）。

　　孢子絲菌病

　　●對輕至中度患者，基於肺部影像學及氧合情況，予伊曲康唑（200 mg，bid）治療3~6個月（BⅢ）；對重症患者予兩性黴素B 0.7 mg/（kg·d）至好轉或累積劑量達2 g，其後予伊曲康唑（200 mg，bid）治療3~6個月（BⅢ）。

　　芽生菌病

　　●對於輕中度患者，予口服伊曲康唑（200 mg，bid），免疫健全者療程6個月（AⅡ），免疫缺陷者12個月。

　　●對於重度患者，予兩性黴素B 0.7~1.0 mg/（kg·d）至症狀改善（BⅡ），其後予伊曲康唑（200 mg，bid）治療，免疫健全者療程6個月（BⅡ），免疫缺陷者療程12 個月。腎功能衰竭患者，首選兩性黴素B脂質製劑。

　　●對於侵犯骨骼患者，建議伊曲康唑療程延長至12個月（CⅡ）；對於中樞神經係統受累患者，無論免疫健全或缺陷，均不建議予三唑類藥物單藥治療（DⅡ），前者予兩性黴素B 0.7 mg/（kg·d）至其累積劑量達2 g（BⅡ），後者予兩性黴素B 0.7mg/（kg·d）聯合靜脈或口服氟康唑400~800 mg/d治療至症狀改善（BⅢ），其後繼續使用氟康唑≥12個月（BⅢ）；艾滋病患者應繼續長期口服氟康唑（400 mg，qd）至免疫重建（AⅡ）。

　　球孢子菌病

　　●對於多數免疫健全患者，若無其他播散性感染危險因素，不建議抗真菌治療（BⅡ）；對於有中到重度臨床症狀或症狀持續6周不緩解者，建議予三唑類藥物抗真菌治療3~6個月，若無好轉可延長療程（BⅡ）。

　　●對於免疫功能缺陷者，在免疫抑製較顯著時期（化療、全身性糖皮質激素治療、CD4細胞<250個/μl）可予氟康唑（400 mg/d）或伊曲康唑（400 mg/d）治療（CⅡ）。

　　●播散性患者，不論免疫功能如何，均需治療。對於無腦膜受累者，建議予氟康唑（400 mg/d）或伊曲康唑（400 mg/d）治療≥1年，至臨床改善並穩定（BⅡ）；骨骼受累者首選伊曲康唑；對於嚴重或難治患者，可予脂質體兩性黴素B5 mg/（kg·d）或兩性黴素B0.7~1.0 mg/（kg·d）至臨床改善，續用氟康唑（400 mg/d）或伊曲康唑（400 mg/d）治療≥1年（BⅢ）。對於腦膜炎患者，建議終生氟康唑（400~1000 mg/d）或伊曲康唑（400~600 mg/d）治療（BⅡ）。對於三唑類治療失敗的腦膜炎患者，建議有選擇地使用兩性黴素B鞘內注射治療（BⅢ）。

　　隱球菌病

　　●對於免疫健全患者，初始予氟康唑400 mg/d治療，臨床改善後減至200 mg/d維持6個月（AⅡ）；或予伊曲康唑400 mg/d 6個月（BⅡ）；若有大塊性病變或藥物治療後病灶不消退，建議有選擇地行外科切除（CⅢ）。

　　●對於播散性或中樞神經係統受累患者，予兩性黴素B 0.7~1.0 mg/（kg·d）聯合氟胞嘧啶100 mg/（kg·d）治療2周，其後予氟康唑或伊曲康唑（400 mg/d）治療8~10周（AI）。對於顱壓增高患者，若CT或磁共振成像（MRI）未發現明確的腦實質占位，建議行腦脊液引流（AⅡ），亦可行反複腰椎穿刺、腰椎引流、腦室腹腔分流、臨時性側腦室造瘺及甘露醇治療（AⅢ）。

　　曲黴菌病

　　●對於變應性支氣管肺曲黴菌病，予潑尼鬆治療（AI）；若仍有多次哮喘急性發作，建議予長期皮質激素治療，劑量＞7.5 mg/d（BⅢ）；亦可予伊曲康唑（200 mg，bid）治療16周（BI）。

　　●對於肺曲黴菌病患者，除疑伴侵襲性病變患者外（BⅢ），不推薦抗真菌治療（DⅡ）；對大咯血患者，建議行急診支氣管動脈栓塞（BⅡ）或請胸外科會診（BⅡ）。對於相關過敏性肺炎，不推薦抗真菌治療，必要時予糖皮質激素治療，劑量可達60 mg/d，1個月內減停（BⅢ）。

　　●對於免疫缺陷的侵襲性患者，建議靜脈伏立康唑治療至臨床改善，其後予伏立康唑口服200 mg（首選）或伊曲康唑口服400~600 mg/d至臨床症狀及影像學改變消退或穩定（AI）；對於病灶局限的難治性侵襲性肺曲黴菌病患者，積極抗真菌治療失敗後，建議手術切除（CⅢ）。