摘要 患者男性42歲，因“反複發熱、多關節痛1年，杵狀指(趾)10個月”入院。診斷為心房惡性纖維組織細胞瘤（MFH）。該病曆提示，當杵狀指不好解釋時，應該想到亞急性感染性心內膜炎(SBE)，並行超聲心動圖檢查；該病例與SBE不相符的表現是未聞及心髒雜音，多次血培養(-)，這時應考慮心髒腫瘤；最後獲手術證實是心房罕見肉瘤。
病曆簡介
患者男，42歲，因“反複發熱、多關節痛1年，杵狀指(趾)10個月”入院。患者於2001年10月無誘因發熱，達39℃以上，伴寒戰、盜汗，雙側大關節疼痛，較劇烈，雙腕及雙踝腫脹明顯，靜脈用地塞米鬆2～3周後症狀緩解，改潑尼鬆30mg/日口服，以後逐漸減停，其間症狀反複。2002年1月於當地醫院就診時發現有杵狀指(趾)表現，診為“類風濕性關節炎(RA)”，予美洛昔康(莫比可)及中藥治療無效。2個月後杵狀指(趾)明顯加重，指(趾)端呈黑紫色，予氯喹0.25g和雷公藤多甙10mg，每日3次，美洛昔康15mg/日治療2個月，能控製症狀，但是停藥1～2天症狀即反複。當時查胸部CT未見異常。2002年6月靜點低分子右旋糖酐、複方丹參1個月，杵狀指(趾)及其黑紫減輕，繼續治療並加用地塞米鬆4.5mg/日(每10天減0.75mg至停藥)、雷公藤、環孢素A及阿司匹林等治療，症狀無緩解，發熱38℃，用非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)可控製。2002年10月以“發熱、杵狀指原因待查”收入我院。
入院查體 T 37℃，R 18/min，P 76/min，BP 120/70mmHg。無明顯貧血貌，淺表淋巴結不大，唇色略暗但無明顯紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，無羅音，心界不大，各瓣膜聽診區未聞雜音，腹部無包塊，肝脾未觸及腫大，杵狀指(趾)明顯(圖1)，右肘、踝輕微壓痛，雙下肢不腫。
圖1 杵狀指趾
診治經過
入院後查血紅蛋白(Hb)波動於73～110g/L，WBC、PLT正常；尿、糞常規正常。肝、腎功能正常。血沉103mm/1h末。激活的部分凝血活酶時間 40.9 s ，激活的部分凝血活酶時間國際比值 1.46R，凝血酶原時間13.2s，凝血酶原活動度88%，凝血活酶原時間國際比值1.09R，纖維蛋白原733mg/dl。前列腺特異性抗原1.4ng/ml。狼瘡抗凝物36s。免疫球蛋白正常。抗鏈“O” 37 IU/ml。抗核抗體(ANA)S 1:80，抗雙鏈DNA(dsDNA)(-)，抗心磷脂抗體、可溶性核抗原、抗中性粒胞漿抗體、抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體均(-)。肺癌篩查正常。3次靜脈血培養(-)。心電圖示左室肥厚。腹部B超正常，泌尿係B超:膀胱壁局部增厚，前列腺稍大。胸片正常。手足相(圖2):雙手足骨質疏鬆及橈骨、尺骨、柘骨骨膜增生，不規則，腕關節間隙窄，末節指(趾)增大；骶髂關節像正常；胸CT示左肺尖陳舊結核灶。肺核素灌注顯像正常。骨髓塗片正常。入院後予NSAIDs控製體溫和止痛。2002年11月超聲心動圖顯示:左房輕度增大，左房實性占位，輕度二尖瓣相對狹窄。經食管超聲:左房內實性占位，考慮黏液瘤的可能性大，二尖瓣後葉腱索條狀回聲，考慮贅生物可能。
圖2 手足相、骨膜增生
病例討論(1)
一般認為杵狀指與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關，多見於呼吸係統疾病，如支氣管肺癌、肥大性肺性骨關節病等。在心血管疾病中主要見於發紺型心髒病、亞急性感染性心內膜炎(SBE)等。患者杵狀指表現突出，我們首先考慮肺部疾病，但患者無任何上述肺部疾病史，缺乏肺部症狀，肺部影像學檢查也僅有1個陳舊的結核病灶，肺癌篩查無異常發現，所以肺部疾病引起杵狀指的可能不大。
從臨床表現上有發熱、關節痛、貧血和杵狀指應該考慮到SBE，超聲心動圖發現左房黏液瘤，可能在黏液瘤基礎上並發 SBE，但是不好解釋的是未聽到該患者的心髒雜音，3次血培養(-)。
患者發熱、多關節疼痛或腫脹，在外院曾診斷為“類風濕性關節炎”，用激素、免疫抑製劑和NSAIDs治療可以暫時控製症狀，不能除外類風濕性關節炎或其他風濕性疾病。但患者無晨僵，化驗檢查上看也無支持點，類風濕因子、抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體均陰性，其他自身抗體也無有意義的提示，影像學上有腕關節間隙窄、骨質疏鬆，這在類風濕性關節炎也可存在，但並無特異性，且患者有突出的骨膜增生，末節指(趾)增大，用RA不能解釋。討論後認為心房黏液瘤在二尖瓣上方，故無心髒雜音，部分黏液瘤脫落造成細小栓塞，引起杵狀指；或在心髒黏液瘤基礎上並發 SBE。應盡快行手術治療。
手術結果
入院第10天行心髒直視手術，經右房切口探查，房間隔大部分被腫瘤侵犯，腫瘤侵犯左房頂、左心耳、二尖瓣後瓣後中間交界；手術切除受腫瘤侵犯的房間隔、部分左房頂及部分後瓣，清除左心耳內腫瘤。二尖瓣下可見1.5 cm長灰黃色條索樣贅生物，清除贅生物送細菌培養陰性，衝洗心腔，縫合修補。術後病理為左房惡性纖維組織細胞瘤(MFH)(圖3)，免疫組化:Vimentin(++)、CD31(-)、Desmin(-)、SA(-)、F8(-)、SMA(+)。手術當日患者關節痛症狀完全緩解，術後發熱，給予頭孢曲鬆2 g /日， 3日後體溫完全正常，停用頭孢曲鬆，杵狀指(趾)逐漸減輕，複查手足相正常。
圖3 手術標本
病例討論(2)
診斷 左房惡性纖維組織細胞瘤(MFH)。
手術證實該病人為心房惡性纖維組織細胞瘤，手術切除後未用抗生素、NSAIDs及激素，發熱和關節痛消失，杵狀指逐漸減輕，複查手足相正常，說明這些表現是由腫瘤引起。杵狀指發生的確切機製尚不太清楚，可能是腫瘤影響血液循環，或是有肺淤血影響氧氣交換，或是腫瘤引起的一些免疫反應(白細胞介素-6等)，甚至就是副癌綜合征的表現，如果隨訪有腫瘤複發同時又出現發熱、關節痛、杵狀指，則更證明症狀由腫瘤所致。該患者在院外長期按RA治療，療效不佳，當杵狀指找不到常見的原發病時，要警惕心髒腫瘤。
心髒原發性腫瘤發病率約0.0017%，其中25%是惡性的，且幾乎都是肉瘤。Shah 1978年報告首例MFH。MFH從兒童到老年均可起病，平均年齡47.1歲，國外統計女性較男性為多，而國內有學者認為男女並無差別。 最常受累部位為左房，左房後壁及房間隔近下部較多，心髒其他部位也有報告。病理分型瘤細胞分4型:多形性型、黏液型、炎症型和血管瘤型，病理分型與預後有一定關係。MFH的臨床表現多因腫瘤阻塞心髒瓣膜口引起，最常見為呼吸困難、心衰，心律失常(竇性心動過速)，有的表現為咯血、咳嗽，發熱、乏力、體重下降等表現並不常見，少數有心包及胸膜的滲出或疼痛，個別表現有肺栓塞、頭痛、偏癱、意識障礙、視野缺損、腹部不適等，可能為血栓或瘤栓遠處轉移所致。曾有1例表現為多關節炎的心髒惡性纖維組織細胞瘤的報道，但該例沒有杵狀指的表現。
心髒MFH查體上無特征性表現，心髒雜音的位置和特點與腫瘤生長位置、大小、可否活動等有關。有的患者會表現為血壓下降，肺部羅音常見；肝脾大少見；淋巴結一般不腫大。實驗室檢查可有貧血，部分患者有血沉或(和)CRP升高。超聲心動圖是發現心髒腫瘤的可靠方法，但很難鑒別心髒腫瘤的性質，CT及MRI除發現心髒腫瘤外，還可以了解有無轉移。
心髒MFH首選手術切除，手術切除應盡量徹底，術中要小心栓子及擴散轉移。但是能完全徹底切除的MFH並不多，術後多有複發且多是原位複發，患者情況允許可再次手術。術後放、化療效果不確定，並有副作用。轉移部位有腦、肺、腎、肝、脾、皮膚、肢體、動脈壁等，淋巴結轉移不常見。MFH預後差，多在數月至2年間死亡。因易原位複發，經食道超聲是很好的隨訪方法。
心髒MFH要和左房良性黏液瘤鑒別，二者均好發於左房，性別分布無差異，症狀表現相似，超聲檢查也很難鑒別。MFH極度惡性，而左房良性黏液瘤手術效果佳。其他部位惡性纖維組織細胞瘤轉移到心髒的並不少見，也可以引起相似的症狀，建議隻要可疑為惡性纖維組織細胞瘤，超聲心動圖就應作為常規檢查。
點評
這是1例有突出的杵狀指(趾)，伴發熱、多關節疼痛的病例，入院前近1年按RA治療未明確診斷。當杵狀指不好解釋時，應該想到SBE，並進行超聲心動圖檢查。該病例與SBE不相符的表現是未聞及心髒雜音，多次血培養(-)，這時應考慮可能是心髒腫瘤。最後經手術證實是心房罕見的肉瘤――惡性纖維組織細胞瘤。 (劉曉紅)
