機械通氣的撤機過程主要包括撤機前準備、撤機前評估、撤除呼吸支持（包括呼吸機和氣管插管）及圍拔管期的相關處理，具體如下。　

　　 撤機前準備的技巧　

　　對於煩躁患者，臨床醫生可使用雙丙戊酸鈉、富馬酸喹硫平、帕利呱酮和奧氮平等鎮靜藥物，但需要減少苯二氮類藥物的使用。因為後者可使患者長時間處於神智不清狀態。　

　　撤機前，臨床醫生應注意患者心功能，及早預防心律失常及心肌缺血。對於伴有咳嗽患者，臨床醫生可使用利多卡因貼片，該藥作用靶點為咳嗽反射傳出神經末梢感受器，具有良好止咳效果，而阿托品不能有效緩解咳嗽。　

　　對於覺醒緩慢的患者，臨床醫生可使用鹽酸呱甲酯和莫達非尼等中樞興奮劑。在拔管前，醫生還須對探查氣道，以排除大氣道中的痰液和凝血塊。　

　　 撤機前的評估　

　　預測撤機能否成功的常用指標包括最大吸氣壓< -20 cmH2O、呼吸頻率<30~35次/分、潮氣量（VT）>5 ml/kg、呼吸頻率與潮氣量比值（f/Vt）<100次/（min・L），以及在某些條件下靜息分鍾通氣量（VE）增加1倍。　

　　在進行撤機前評估時，臨床醫生首先要確定患者處於覺醒狀態，具有良好的血氧飽和度及穩定的呼吸狀況；其次應該通過分鍾通氣量和平均氣道壓計算呼吸功、通過咳嗽吸氣量和分鍾通氣量變異度獲得呼吸功儲備值、通過呼吸測試獲得潮氣量變異度、通過計算 呼吸頻率與潮氣量比值獲得肺順應性。　

　　另外，淺快呼吸指數（RSBI）與靜息分鍾通氣量的相關性也是撤機前評價指標。若靜息分鍾通氣量和RSBI均增加，則提示患者呼吸運動正常。若RSBI增高而靜息分鍾通氣量不增加，則提示患者存在呼吸問題。　

　　 撤除呼吸支持的技巧　

　　通過以下技巧，臨床醫生可以在拔管的過程中確保上呼吸道開放：① 在拔管前，進行氣囊密閉性測試，及時發現氣道阻塞情況；② 在拔管過程中，應用高水平呼氣末正壓（PEEP），以防止氣道阻塞。　

　　 圍拔管期的相關處理　

　　拔管後，患者可能出現多種呼吸係統疾病。拔管早期，患者易出現上呼吸道疾病，治療方法包括霧化吸入腎上腺素、氦氧混合氣和糖皮質激素。若患者存在呼吸肌疲乏，則應接受無創通氣。拔管晚期，主要並發症為肺髒充血、心肌缺血及誤吸，可表現為分泌物殘留、肺不張、充血性心力衰竭等。　

　　圍拔管期的處理措施包括：① 拔管前加強分泌物清除、呼吸支持和液體平衡；② 拔管前放置鼻腔導管（trumpet管）和探查氣道；③ 拔管後采用濕化間歇雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）；④ 對於分泌物較多和咳嗽的患者，臨床醫生可通過鼻導管吸氧提高吸入氧濃度。

　　（複旦大學附屬中山醫院 楊達偉 整理）