病曆摘要

　　患兒，女，11歲，因“呼吸困難20餘天，加重3天”入院。　

　　患兒於20餘天前無明顯誘因出現呼吸困難，伴乏力，活動後加重。入院前2周出現咳嗽，伴胸悶氣短,無發熱、皮疹、關節腫痛、胸痛、腹痛及吐瀉，無咯血及血尿；於當地醫院肌注藥物(具體不詳)，無好轉，呼吸困難漸加重； 10天前在當地醫院查血沉、C反應蛋白(CRP)、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、支原體抗體均陰性，X線胸片及胸部CT示兩肺廣泛病變，診為“心肌炎、支氣管炎”。予抗感染治療及氟美鬆7 mg/天共10天，患兒病情無好轉，近3天喘憋加重，離氧耐受差，無力行走，以“肺炎”收入我院。　

　　患兒既往體健，生長發育與同齡兒相符。否認傳染病接觸史及寵物接觸史。　

　　入院查體 T 36.2 ℃ ，P 110次/分，R 44次/分，BP 105/44 mmHg，發育正常，體型偏瘦，無脫發，神誌清楚，精神差，鼻導管吸氧下抱入病房。全身皮膚未見黃染及出血點，雙麵頰處有淡紅色皮疹，頸部可觸及數個黃豆大小淋巴結，無粘連及壓痛。患兒呼吸急促，鼻翼扇動，三凹征(+)，口周及肢端發紺，胸腹式呼吸，雙肺呼吸音低，未聞及羅音；心律齊， 心音稍低鈍，未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及。指趾端少許脫皮，無杵狀指趾，四肢關節無紅腫熱痛及活動障礙，神經係統查體未見異常。　

　　實驗室檢查 血常規 WBC 8.6×109/L， Hb162 g/L，PLT 270×109/L，L 12.7%，N 80.9%；CRP 13 mg/L，血沉(ESR)43 mm/h；血氣分析(吸氧) pH 7.48 PO2 52 mmHg PCO2 35.1 mmHg；X線胸片(圖1)示兩肺彌漫性實質浸潤，以中下野為主。

分析討論　

　　該病例有以下特點：(1)學齡期女孩，11歲；(2)主要表現為進行性呼吸困難20餘天，外院予抗感染治療無效；(3)查體見麵部可疑蝶形紅斑，呼吸困難及缺氧征明顯,但無發熱；(4)胸片示兩肺彌漫性實質浸潤，以中下野為主；血氣示低氧血症；血象不高，血沉稍快。　

　　入院診斷：間質性肺炎原因待查：(1)肺內感染？(2)結締組織病？(3)特發性肺間質纖維化？　

　　1.肺內感染 本患兒以呼吸困難起病，不發熱，缺氧征和呼吸困難明顯，但無肺內羅音，感染所致肺間質病變不能排除，需進一步查病原學協診。　

　　2.特發性肺纖維化 該病起病隱匿，病人常有幹咳、進行性呼吸困難及發紺，杵狀指，一般不發熱，肺底部可聞及細小撚發音。肺X線表現為廣泛的顆粒或網點狀陰影或小結節影，隨纖維化加重，晚期呈蜂窩狀改變。該患兒雖無杵狀指，但臨床及影像學不能排除此病。　

　　3.結締組織病 本患兒係學齡期女童，麵部有淡紅色皮疹，血沉快，胸片呈兩肺彌漫性實質浸潤，應考慮結締組織病，但不支持點為多次尿常規及腎功能檢查均陰性，未出現其他髒器受累表現，需進一步做相關檢查協診。

診斷 急性狼瘡性肺炎.

　　入院後實驗室檢查回報：胸部CT(圖2)：雙肺彌漫性間實質改變，肺含氣不良。血支原體抗體(-)；呼吸道七病毒(-)； 痰培養(-)；纖支鏡灌洗液塗片(-)，灌洗液培養(-)，結核菌純蛋白衍生物(PPD) 5 U(-)，痰TB菌培養(-)。狼瘡抗凝集物(LAC)(++)；抗核抗體(ANA)陽性，滴度1：320；抗雙鏈DNA(dS-DNA)陽性，滴度1:20。故考慮診斷狼瘡性肺炎。

　　【治療經過】 入院後即給予經鼻持續正壓通氣(NCPAP)呼吸支持。住院第3天給予甲潑尼龍20 mg/kg靜點共3天，之後改為潑尼鬆2 mg/kg口服，並予丙種球蛋白400 mg/kg靜點3天治療，患兒呼吸困難漸好轉，住院第6天停NCPAP，改為鼻導管吸氧，但患兒輕微活動或咳嗽後仍有麵色發紺。其間動態監測患兒肝腎功能、尿常規等係統性紅斑狼瘡(SLE)活動的其他征象，均未見異常。　

　　第10天複查血ANA陽性，滴度1:80；抗dS-DNA陽性，滴度1:10，均較前下降。免疫熒光查自身抗體：熒光核型為染色體分裂期，可見H、S。肺CT(圖3)仍示雙肺廣泛分布致密雲絮狀高密度影，患兒仍訴胸悶、氣短，離氧耐受差，於住院第23天予甲氨蝶呤20 mg/次靜點，每周1次。第33天複查高分辨率肺CT(圖4)示肺內彌漫性間質浸潤及肺纖維化，並出現雙側胸膜增厚，支持為SLE肺胸膜反應的表現；查肺功能示氣道總阻力增加，中心氣道阻力增加，呈重度混合性通氣功能障礙。第35天停吸氧，但患兒輕微活動即出現明顯缺氧症狀。第47天複查肺CT表現同前，因肺內影像學改變仍嚴重，於第54天再次給予甲潑尼龍20 mg/kg衝擊治療3天，繼之予潑尼鬆2 mg/kg口服，同時予環磷酰胺衝擊治療，並予足量水化堿化。第53天複查ANAS(-)，dS-DNA(-)，LAC(-)，ESR、CRP均降至正常。患兒出院後繼續口服潑尼鬆(2 mg/kg/d)，並定期複查。　

　　出院後22天第二次住院接受環磷酰胺衝擊治療。再住院時患兒一般情況好，麵稍紅，無呼吸困難及缺氧征，輕度庫興征，尿常規、肝腎功、ANA、dS-DNA均(-)，胸部CT(圖5)：肺內間質病變及纖維化較前吸收，肺功能亦明顯好轉。　

　　SLE是累及多係統、多髒器的自身免疫性疾病，75%以上患者有腎病臨床表現。肺和胸膜因有豐富的膠原和血管，抗原抗體複合物極易沉積在其上而發生病理改變。據報道，成人SLE合並肺胸膜損害者占50%～70%,而兒童從5%～67%不等。以肺胸膜損害為首發表現者比較少見，而以急性狼瘡性肺炎為首發表現者更少見，僅占SLE的1%～4%，其臨床表現與免疫複合物沉積在肺泡毛細血管壁和間質有關，主要有咳嗽、發熱、胸痛、氣促、呼吸困難、紫紺等，咯血少見，一般無杵狀指，同時伴有SLE活動的其他表現。胸部X線多以單/雙下肺野彌漫性或斑片樣浸潤影為主，高分辨率CT主要表現為兩肺多發或呈小葉性分布的肺實變陰影，兩肺小片狀模糊致密影，以雙肺底和外帶多見。血氣分析有明顯的低氧血症和過度通氣。血狼瘡抗凝集物、ANA、抗dS-DNA等SLE的特異性免疫學檢查為陽性。本病往往進展迅速，死亡率高，故應盡早診斷和治療。　

　　診斷急性狼瘡性肺炎需排除肺部感染及特發性肺纖維化等。 肺部感染通過血或呼吸道分泌物病原學檢查多能檢測到致病原，經抗感染治療有效。但臨床上狼瘡性肺炎與肺部感染常難以鑒別，而且SLE患者自身免疫功能低下且長期應用激素和免疫抑製劑，極易並發肺部感染，這給臨床診斷帶來一定難度。鑒別的關鍵是 LAC、ANA、抗dS-DNA等SLE特異性免疫學標誌物陽性，且可見SLE活動的其他表現。特發性肺纖維化是指原因不明並以間質性肺炎為特征性病理改變的一種慢性炎症性間質性肺疾病。主要表現為進行性呼吸困難伴有刺激性嗆咳，常有杵狀指，少有肺外器官受累。X線胸片示雙肺彌漫性網狀陰影，一般無胸腔積液，肺功能為限製性通氣功能障礙、免疫學檢查多為陰性。　

　　兒童型SLE的治療與成人基本相同，主要用腎上腺皮質激素和免疫抑製劑。目前對重症SLE患兒主張應用大劑量甲潑尼龍衝擊治療，不能耐受激素治療或使用激素後病情仍有進展或有多髒器受累者，可加用免疫抑製劑(如環磷酰胺等)治療；如合並感染應適當減少免疫抑製劑用量，同時根據臨床和病原學結果給予強有力的抗感染治療。病情穩定後改為潑尼鬆長期口服。近年來有學者主張將大劑量丙種球蛋白(IVIG)用於SLE急性期的治療，可以抑製抗dS-DNA抗體的產生，溶解免疫複合物，但長期療效尚未完全肯定。有學者報告IVIG可引起急性腎衰，但較罕見，故對於有腎功能受損的患者應謹慎使用。　

　　綜上所述，從本病例診治中我們體會到，兒童SLE病初症狀常不典型，可能以某一個髒器受累起病，所以早期診斷較困難。對於青春期前後起病的患兒，尤其女童，以肺間實質炎症或纖維化為主者，經抗感染治療無效時需考慮到SLE的可能，應進一步行自身抗體、狼瘡抗凝集物等相關檢查，即使早期沒有血清學證據，仍應密切隨訪。急性狼瘡性肺炎的正確診斷是前提，以大劑量激素衝擊為基礎，必要時輔以免疫抑製劑及呼吸支持等綜合治療，是降低死亡率的關鍵