病曆摘要
患者男性57歲，因“發熱，氣短，右上腹痛5天”入院。
5天前，患者受涼後出現鼻塞、流涕、發熱，體溫最高39.8℃, 伴畏寒、寒戰，咳少量白黏痰，偶有灰黑色痰；伴右上腹持續性悶痛，納差，惡心，嘔吐(胃內容物)。無陣發性夜間呼吸困難。1年前診斷為糖尿病，未治療。否認肝炎、結核病史。吸煙20支/天×40年。
分析討論
這是一例中年男性，急性起病；從症狀和起病時間上看，很容易想到上呼吸道感染的診斷。但是與一般的上呼吸道感染不同，患者同時存在呼吸和消化係統的症狀，提示全身性疾病的存在。未治療的糖尿病和大量吸煙史都是值得注意的病史，前者提示患者基礎免疫力低下，而且有可能發生酮症酸中毒等糖尿病的急性並發症；後者則提示患者合並慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺癌等基礎疾病的可能性大大增加。
入院查體：T 38.6℃，P 110/分，R 25/分，BP 150/60 mmHg。神誌清，急性病容，麵色潮紅，出汗較多。淺表淋巴結未及。心界不大，未聞及心髒雜音。右下肺少量濕羅音，未聞及哮鳴音。腹軟，右上腹壓痛及肝區叩痛(+)，無肌緊張反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。
病史和體征提示：該患者肺髒和肝髒有病變存在。首先考慮的當然是最常見的感染性疾病，同時存在多個髒器的感染提示病原體可以通過血行播散，其中最多見的仍然是細菌感染，包括葡萄球菌和革蘭陰性杆菌。感染性心內膜炎是容易想到的鑒別診斷，但是患者沒有基礎心髒病，查體沒有心髒雜音使得該診斷的可能性較小。患者有糖尿病史，結核菌是必須引起重視的病原體。其他容易造成發熱和多髒器受累的疾病還包括自身免疫性疾病和腫瘤，但目前尚沒有線索。
實驗室檢查：血常規 WBC 19.7×109/L, GR 85%, Hb 137g/L, PLT 127 ×109/L；尿常規 尿糖(GLU)>55 mmol/L, 酮體(KET)>7.8 μmol/L, 無紅、白細胞；血糖426 mg/dl，肝腎功能：ALT 65 U/L, 總膽紅素(Tbil) 1.37 mg/dl, 直接膽紅素(Dbil)0.37 mg/dl, K+ 2.8 mmol/L, Na+ 121 mmol/L,Cl-89 mmol/L, HCO3- 13.6 mmol/L,Ca++8.6 mmol/L, 肌酐(Cr)1.3 mg/dl, 尿素氮(BUN)35.1 mg/dl血氣分析(鼻導管吸氧3 L/min)pH 7.395, pCO2 17.5 mmHg, pO2 85.1 mmHg, HCO3- 10.5 mmol/L; X線正位胸片：右下肺近膈處有2 cm類圓形密度增高影。腹部超聲：肝髒多發低回聲灶。
該病人糖尿病酮症酸中毒診斷明確，伴有低鈉、低鉀等電解質紊亂，必須積極處理。患者白細胞明顯升高，以中性分類為主，有力地支持感染的存在。影像學的初步結果顯示肺和肝髒有占位性病變，是否為惡性腫瘤轉移基礎上發生的感染需要認真除外。自身免疫病中係統性血管炎(如Wegener 肉芽腫)可以表現為發熱和肺部空洞，但該病多有腎髒受累，肝髒受累並不多見，不好解釋整個病情，可能性較小。治療上應積極應用廣譜抗生素，糾正水電酸堿平衡紊亂，盡快明確病原學診斷，並完善影像和腫瘤方麵的檢查。
給予病人頭孢呱酮+舒巴坦2 g q12h治療，同時給予擴容、降糖和補鉀治療後，病人血糖降至200 mg/dl，尿酮體消失。體溫下降至T 37.6℃左右。痰塗片、痰細菌培養、痰真菌培養和抗酸染色均陰性。血培養陰性(抗生素之前)。結核菌素純蛋白衍生物(PPD)(-)。胸腹部CT示:雙肺結節合並空洞，右側少量胸水，肝右後葉有低密度灶。肺癌標誌物Cyfra211，TPA及NSE均陰性，乙肝五項和甲胎蛋白(AFP)均陰性。超聲心動圖(UCG)、核素骨掃描均未見異常。
經驗性抗感染治療有一定的效果，進一步支持感染性疾病的診斷。但病原體仍不明確。從影像上看，病人具有多部位病變並容易形成空洞的特點，而對第三代頭孢類敏感的病原體中容易形成空洞的有G-杆菌和奴卡菌，金黃色葡萄球菌和真菌的可能性較小。結核杆菌是糖尿病患者常見的肺部感染病原體之一，該患者表現為低熱，肺部空洞和胸水形成，以及多發肝膿腫，應認真考慮結核病的可能，但是PPD(-)，痰中未找到抗酸杆菌，胸水量少難以穿刺，病原學檢查陷入了僵局，突破口在哪兒呢？另一個關鍵問題是究竟有無腫瘤的存在，這對患者的預後和下一步治療至關重要。從病史上看，患者在起病前一般情況良好，沒有長期消耗的表現，不同於一般的惡性腫瘤遠處轉移的病人，而且目前已完成的腫瘤標誌物均為陰性，影像上更支持膿腫而不是腫瘤的診斷。看來為了徹底排除腫瘤並明確病原體，有創性檢查勢在必行。
入院後1周病人接受經皮肺穿刺檢查，病理診斷：肺組織顯慢性炎症，肺泡腔及間質內纖維組織增生，可見多量淋巴細胞及漿細胞浸潤；革蘭染色可見G-杆菌，Ziehl-Neelsen法抗酸染色陰性，而改良的弱酸染色見大量抗酸杆菌，高度懷疑為奴卡菌(圖1)。藥敏結果：對複方磺胺甲 唑(複方新諾明，SMZ-TMPco)、亞胺培南、頭孢曲鬆、頭孢呋辛、四環素及阿米卡星敏感。根據藥敏結果我們將抗生素調整為SMZ-TMPco 2片 bid，聯合頭孢曲鬆 2 g qd，1周後患者體溫完全正常，咳嗽和腹痛消失。入院後第3周複查CT見病灶明顯縮小(圖2A，2B)。最後診斷：奴卡菌病，2型糖尿病。
在該患者身上有創性檢查發揮了決定性的作用，不僅除外了惡性腫瘤，而且明確了病原，為下一步治療提供了堅實的依據。由此可見，對於肺部感染而病原不明的患者，在常規檢查無助的情況下，合理地選擇創傷性檢查，如經皮肺穿刺和纖維支氣管鏡等，不僅有助於明確病原學診斷，而且能顯著改善患者的預後。一般來說，奴卡菌G染色應為陽性，但業已證實奴卡菌在不利其生長的環境中(例如抗生素治療期間)，其細胞壁結構可能發生變化，從而G染色轉變為陰性，這是病原體對外界環境適應的一種表現。根據藥敏結果調整抗生素方案取得了完全的成功。
這例病人的奴卡菌標準抗酸染色(3%鹽酸，即Ziehl-Neelsen法)陰性，而改良的弱抗酸染色(1%硫酸，即Kinyoun法)為陽性，籍此可以和分支杆菌鑒別。奴卡菌通常生活在土壤等有機質中，可以通過皮膚，呼吸道和消化道等途徑侵入人體，容易造成血行播散。奴卡菌感染往往多見於免疫力低下或是有肺部基礎病(如慢性阻塞性肺病，肺隔離症，肺泡蛋白沉積症，囊性纖維化等)的患者。除了肺炎以外，最易發生化膿性感染的部位是腦，其次有腎髒、脾髒、肝髒、甲狀腺、腎上腺和骨，皮下膿腫也是常見的並發症。奴卡菌肺炎的影像表現多種多樣，包括實變、浸潤影、孤立或多發結節等多種改變，由於奴卡菌常常造成壞死性炎症，因此容易形成空洞是共同的特點。
最終診斷：奴卡菌病，2型糖尿病。
奴卡菌病治療首選磺胺類藥物，頭孢類抗生素也有效。近年來由於糖尿病、艾滋病和惡性腫瘤的發病率逐漸升高，化療藥物、免疫抑製劑、糖皮質激素和廣譜抗生素的應用日益廣泛，奴卡菌病的病例也屢屢可見。熟悉該病的特點並及早明確診斷，將大大改善病人的預後。
點 評
患者以肺空洞和肝膿腫表現入院，通過經皮肺穿刺明確診斷為奴卡菌病。作者介紹了該病的臨床特點和診斷方法，並在最後強調了易發生奴卡菌病的基礎疾病。(劉曉紅)
