臨床資料　

　　病史　患者男性，29歲，因“發熱伴咳嗽、咳痰4天”入院。　

　　4天前無明顯誘因出現稽留高熱，體溫 39.1℃，在當地門診接受賴氨匹林後體溫降至正常，後再次升高，伴畏寒、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等。血常規白細胞 8.02×109/L，中性粒細胞 58.2%，血紅蛋白 197 g/L，血小板211×109/L；胸片示左下肺少量滲出影（圖1）；胸部CT示雙下肺背部斑片狀滲出影（圖2）。予頭孢噻肟、洛美沙星等抗感染，間斷地塞米鬆對症治療，患者發熱無緩解，出現呼吸困難被收入院。　

　　既往吸煙10年，30支/天；飲酒8年，啤酒4 kg/d；脂肪肝1年；未婚未育。　

相關檢查

　　體檢 體溫39.1℃，脈搏 70次/分，呼吸19次/分，血壓 130/80 mmHg。肥胖體型，體質指數28.4 kg/m2，神誌清。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。咽部充血，扁桃體無腫大。胸廓飽滿，雙肺未聞及音。心律齊，無雜音；腹軟無壓痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢不腫。　

　　實驗室及輔助檢查 入院後血氣分析示：pH 7.461，PCO2 33.5 mmHg，PaO2 78 mmHg，HCO3- 23.9 mmHg（呼吸空氣）。胸部CT示雙下肺背部斑片狀滲出影增多，並融合實變（圖3）。　

　　次日患者體溫升至39.8℃，並出現咯血，呼吸困難加重，PaO2降至72 mmHg（鼻導管吸氧3 L/min）。查丙氨酸氨基轉移酶（ALT）233U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）92 U/L，穀氨酰轉移酶（rGT）197 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）511.4 U/L，羥丁酸脫氫酶（HBDH）268 U/L，肌酸激酶（CK）192.5 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）14.9 U/L。胸部CT示背部雙下肺實變影增多，內可見支氣管氣相（圖4）。 咽拭子檢測示新型甲型H1NI核酸抗原陽性。　

診斷新型甲型H1N1流感病毒性肺炎。

治療及轉歸　

　　入院後按原因未明肺炎進行標準防護，並予呱拉西林/他唑巴坦和阿奇黴素等抗感染治療。　

　　當獲得新型甲型H1N1核酸抗原陽性診斷後，開始奧司他韋75 mg bid治療，同時加強對症支持。隨後入定點醫院繼續治療。2天後患者體溫恢複正常，7天後複查胸部CT示肺部病變明顯吸收（圖5）。　

討論

　　與1918年西班牙流感死亡率超過2%相比，新型甲型H1N1流感病毒感染傳播速度雖快，但死亡率較低，約為0.1%。大部分患者病情雖較輕，但臨床上必須加強對重症患者的識別和診治。　

　　現有資料表明，妊娠期女性、有慢性基礎病及免疫功能低下者、肥胖者、嬰幼兒等是重症患者高危人群。重症病例常合並病毒性肺炎，臨床常表現為憋氣和呼吸困難；胸片早期可為陰性，病情進展後可出現斑片狀滲出影（圖1）；早期胸部CT可示肺內斑片狀磨玻璃影和滲出影，以雙側多見（圖2），病變進展後可融合實變（圖3，4），最終導致嚴重呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），常需機械通氣。因此，早期識別和診斷H1N1流感重症病例尤為重要。　

　　對新型甲型H1N1流感肺炎重症病例應予神經氨酸酶抑製劑奧司他韋150 mg bid，共5天，且開始給藥時間盡可能在起病48小時內（以36小時內為最佳）；亦可短期靜脈應用糖皮質激素，如甲潑尼龍80～120 mg/d，同時加強呼吸支持及其他對症處理。[9611101]