一位老年患者，胸片發現肺部空洞性腫塊，您首先想到的是什麼病？是肺癌？結核？還是其他炎性病變？通過詳細了解病史、細致查體，結合臨床症狀、檢驗結果及動態的影像學檢查，這位患者最終被診斷為真菌感染。什麼情況下需要考慮這種感染疾病？讓我們通過下麵這個病例來開拓一下肺部空洞性腫塊的診斷思路。

　　病例介紹

　　主訴及現病史 患者女性，75歲，主因“間斷咳嗽、咳痰4年，加重伴喘憋1個月”入院。

　　患者4年前受涼後出現咳嗽、咳白痰，伴輕度喘息發作，與接觸刺激性氣體無關，未予特殊治療。患者於每年秋冬換季時，受涼後上述症狀反複發作，每次持續約3個月。

　　1個月前患者受涼後出現咽痛，伴喘憋，說話可連成句，夜間無明顯喘息發作，可平臥睡眠，不伴發熱。外院診為“支氣管哮喘急性發作”，給予甲潑尼龍抗炎，最大劑量160 mg/d，並相繼予阿奇黴素、左氧氟沙星+阿奇黴素、頭孢他啶+阿奇黴素、莫西沙星、頭孢呱酮鈉舒巴坦鈉+依替米星抗感染治療，效果欠佳，患者喘憋仍明顯，且伴咳嗽、咳黃痰及血性痰。胸片提示右肺新發團塊及實變影（圖1）。為進一步診治入院。

　　既往史/個人史 高血壓病20餘年。發現心房顫動（房顫）4個月，應用華法林3個月。2周餘前應用激素期間出現血糖升高。吸煙10年，1~2支/天，已戒煙6年。

　　入院查體 體溫37.1℃，脈搏76次/分，呼吸24次/分，血壓140/70 mmHg。體形肥胖。右上胸部語顫增強，右上肺叩診濁音，雙肺呼吸音粗，雙上肺及右下肺可聞吸氣相中小水泡音，伴雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音。心律絕對不齊，心音強弱不等，各瓣膜區未聞及雜音。腹部查體未見異常。雙下肢輕度對稱性可凹性水腫。無杵狀指（趾）。

　　輔助檢查 動脈血氣分析示pH值為7.51，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）為40 mmHg，動脈氧分壓（PaO2）為53 mmHg，血清碳酸氫鹽（HCO3-）為31.9 mmol/L，動脈血氧飽和度（SaO2）為90%。

　　血白細胞計數（WBC）8.64×109/L，淋巴細胞百分數（LYMPH%）4.5 %，中性粒細胞百分數（NEUT%）93.3 %，嗜酸性粒細胞百分數（EO%）0.02%。

　　隨機血糖 10.01 mmol/L，空腹血糖（FBG）5.8 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c） 8.1%。

　　抗結核抗體陰性。動態紅細胞沉降率（ESR） 28 mm/第1小時。降鈣素原 <0.1 ng/ml。血清1，3-β-D-葡聚糖抗原檢測（G試驗）連續2次陽性 ，血清半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）陽性。兩次痰真菌培養結果為煙曲黴菌。

　　影像學檢查 詳見圖1~6。

　　診斷 Ⅰ型呼吸衰竭，侵襲性肺曲黴病，支氣管哮喘急性發作，房顫，高血壓病。

　　治療 患者入院後予其吸氧、霧化等一般治療及抗真菌治療。應用伏立康唑首日400 mg，q12 h靜脈點滴，隨後為200 mg，q12 h靜脈點滴3周，最後改為口服伏立康唑200 mg，q12 h維持用藥。將患者激素用量減少至40 mg，qd，同時繼續治療房顫及高血壓病。患者病情逐漸好轉。

　　點評

　　概念及診斷 侵襲性肺曲黴病是曲黴菌直接侵犯（非寄生、過敏或毒素作用）肺或支氣管引起的急慢性組織病理損害導致的疾病，該病臨床診斷須考慮多種因素（表）。

　　影像學表現 該病影像學表現多種多樣，且隨病程進展可發生相應變化。

　　急性侵襲性肺曲黴病患者CT典型表現為：① 發病第0~5天，表現為炎症陰影，周圍呈現薄霧狀滲出（暈影或稱暈輪征）；② 第5~10天，炎症病灶內部出現氣腔、實變，可見支氣管充氣征；③ 第10~20天可見病灶近邊緣處新月形透光區（空氣半月征，為該病特征性表現），進一步可變為完整的壞死空洞，多為單發性，分布無明顯特征。

　　慢性肺曲黴病患者多表現為單發或多發的肺部炎症浸潤或結節，常伴空洞形成。

　　治療 選用伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬淨或米卡芬淨及脂質體兩性黴素B。重症者首選靜點伏立康唑6 mg/kg，q12 h（第1天）；後改為4 mg/kg，q12 h至病情改善；繼之序貫口服伏立康唑200 mg，q12 h 或伊曲康唑 400~600 mg/d，至臨床症狀和影像學所示病變消失或穩定。

　　本例分析 患者中老年女性，有可疑支氣管哮喘病史，1個月內大量應用激素及多種廣譜抗生素，期間出現血糖升高，存在肺部真菌感染的高危因素；影像學檢查發現患者肺部新發病變，且其隨病情變化而變化，符合肺曲黴菌感染的影像學特征。

　　患者喘憋症狀持續不緩解，出現Ⅰ型呼吸衰竭，伴咯血。2次G試驗及GM試驗陽性，且痰培養結果為煙曲酶菌，符合臨床診斷侵襲性肺曲黴病條件。

　　經規律抗真菌治療，患者臨床症狀明顯好轉，影像學所示病變明顯縮小，支持該病診斷。