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北京大學人民醫院張榮葆教授談 COPD患者診治規範
COPD病情的評價指標，不僅僅是FEV1
《2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）指南》修改重點之一為，更新疾病的評估標準。舊版指南僅強調根據肺功能，評估COPD嚴重程度。新指南提出，應根據患者症狀[采用COPD患者生活質量評估問卷（CAT）、呼吸困難指數評分（mMRC）]、氣流受限程度（據肺功能檢測結果評估）、急性加重（據發作頻率評估）和合並症4方麵，綜合評估疾病，並建議將患者分為4類（圖1）。
COPD治療目標
綜合評估的目的是明確治療目標和改進COPD治療。治療目標主要圍繞兩方麵，一是減輕症狀，包括緩解咳嗽、咳痰、喘息等症狀，改善運動能力和生活質量；二是減少疾病風險，包括減緩疾病進展、減少急性加重次數、降低患者死亡率。
COPD本質是氣道炎症，而80%~90%的氣道炎症是由於吸煙導致的，因此戒煙是預防COPD和改善預後的首要方法，氣道炎症治療藥物包括吸入和口服糖皮質激素。
另外，氣道炎症導致的病理生理改變，可進一步引起細支氣管阻塞、通氣功能受限和肺泡破壞等，支氣管擴張劑可以有效治療前兩種病變。COPD穩定期患者非藥物治療和藥物治療措施見表和圖2。
值得注意的是，許多COPD患者盡管重視體力活動，但通常在早晨8點前運動，事實上，該時間段空氣汙染較重，我們建議盡量在10:00~15:00鍛煉，並且選擇患者力所能及的運動強度。
致謝：在此感謝參加和支持《全科醫學周刊》慢病論壇的專家和全科醫生們，特別感謝北京市西城區社區衛生服務管理中心、西城區什刹海社區衛生服務中心給予本次活動的大力支持。
現場問答
Q1 關於轉診和病情判斷
姚婉貞教授：首先需要判斷患者呼吸困難或發生心力衰竭的原因，如果屬於COPD急性加重，建議立即轉診治療，主要原因為目前社區全科醫生尚未具備處理COPD急性加重的能力，且社區醫院不具備治療COPD急性加重的藥物和設備。
對於伴發呼吸衰竭的患者，社區醫生需要結合患者平常呼吸功能判斷。例如，對於GOLD分級為4級（FEV1/FVC<70%，FEV1<30%預計值）的穩定期患者，通常伴有慢性呼吸功能衰竭，在其病情沒有起伏或變化時，可在社區維持治療，包括吸入支氣管擴張劑；咳膿痰時，予抗生素治療。然而，患者病情一旦發生變化，比如憋氣、喘息明顯，咳嗽、咳膿痰加重，伴有發熱，血氣檢查顯示氧分壓下降，二氧化碳水平升高，須立即轉往上級醫院。
Q2 關於肺功能：FEV1/FVC和FEV1
姚婉貞教授：肺功能是診斷COPD和明確患者氣流阻塞狀態的重要手段，然而目前許多社區沒有配備肺功能檢查設備，肺功能對COPD患者的作用，就相當於血壓測量儀對高血壓患者一樣。全科醫生需要明確FEV1和FEV1/FVC的概念。① 1秒鍾用力呼氣容積（FEV1）是患者最大深吸氣後做最大呼氣，最大呼氣第1秒呼出的氣量容積為1秒用力呼氣容積，描述的是氣流呼出的速度。根據FEV1占預計值百分比，將患者分為4級。預計值是根據每個人的性別、年齡和體重、身高，甚至是種族不同等，計算得出的正常預計值，不同個體的預計值存在差異。② 1秒鍾用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）是COPD診斷指標，FVC指盡力最大吸氣後，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量。吸入支氣管擴張劑之後FEV1/FVC<70%表示患者存在氣流受限，是診斷COPD的必要條件。結合FEV1，可明確患者氣流受限的嚴重程度分級。
Q3 COPD社區診斷
姚婉貞教授：COPD診斷一是根據患者症狀，包括咳嗽、咳痰等慢性症狀，二是接觸危險因素，包括吸煙、空氣汙染（生物質燃料）和吸入有害顆粒（PM2.5），三是肺功能FEV1/FVC<70%，結合上述特征可診斷該病。少數COPD患者並無咳嗽、咳痰症狀，僅在肺功能檢查顯示FEV1/FVC<70%，稱為無症狀性COPD，這類患者易被漏診。
Q4 COPD社區應急處理
姚婉貞教授：麵對病情發生變化的COPD患者，社區醫生應首先給予霧化吸入短效支氣管擴張劑，包括沙丁胺醇、異丙托溴銨，或兩者聯合吸入。吸入頻率為每20分鍾1次，如果患者症狀緩解，可維持長期藥物治療；若給予上述處理2小時後，患者症狀仍未緩解，則應轉往上級醫院。如果社區沒有上述藥物，也可通過靜脈點滴茶堿以緩解病情。盡管國外學者對茶堿應用十分謹慎，認為該藥易導致惡心、嘔吐、心律失常等不良反應，但我認為，我國各級醫院的醫生具有茶堿使用的經驗，該藥價錢便宜適合我國國情，且不同人種對該藥的反應不同，可適當使用。
關於地塞米鬆在COPD急性發作時應用，我個人認為該藥起效不快，不易立即緩解氣流受限，並且有一些藥物不良反應，大醫院較少應用。
Q5 關於COPD早期幹預和篩查
張榮葆教授：早期COPD 患者的肺功能基本正常（ FEV1≥80%預計值），較少主動到大醫院就醫。對此類人群，主要措施是健康教育，去除危險因素，戒煙、減少職業粉塵、生物質燃料接觸。
姚婉貞教授：COPD與糖尿病、冠心病、高血壓一樣，需要終生治療和長期管理，避免和延緩患者出現呼吸衰竭和肺源性心髒病，改善患者生活質量，使患者不僅“活得長”，還要“活得好”。據我所知，衛生部去年啟動的2012-2013年“中國健康知識傳播激勵計劃”將今年定為“ 慢阻肺年”，首次關注社區慢阻肺防治並準備為社區配備肺功能檢查設備。
遲春花教授：COPD治療目的一方麵是緩解症狀，減輕咳嗽、咳痰和喘息，另一方麵是延緩疾病進展，甚至預防嚴重並發症的發生。COPD屬於不完全可逆性疾病，早期幹預和治療（戒煙、控製環境汙染和給予短效支氣管擴張劑）可起到非常好的改善作用。有研究顯示，戒煙對於COPD的療效，等同於藥物治療，因此戒煙對於COPD治療非常重要。
