病例介紹

　　病史及入院診治

　　主訴 患者男性，85歲。因“慢性咳嗽15年，加重2天”就診。

　　現病史 患者15年來秋冬季節一直反複咳嗽咳痰，晨起咳痰較多，以白黏痰為主，每年持續3~4個月，曾在中醫院診斷為“慢性氣管炎”，近2年偶有勞累後胸悶憋氣，感冒後加重，無發熱、胸痛，服複方甘草合劑、複方鮮竹瀝液後好轉。2天前無明顯誘因出現氣短、咳嗽、咳痰，以白黏痰為主，伴胸悶憋氣，夜間喘憋不能平臥，伴有發熱，體溫38.2℃ ，於北京大學第一醫院就診。

　　既往史 高血壓病1級4年，口服苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg ，qd，血壓維持在120~130/70~80 mmHg。冠心病3年，口服單硝酸異山梨酯40 mg，qd，複方丹參滴丸0.04 g，tid，病情控製良好。

　　查體 體溫38.2℃，呼吸頻率28 次/分，口唇輕度紫紺。雙肺呼吸音輕度減弱，雙肺可聞及幹鳴音，無明顯濕音。

　　輔助檢查 胸片示雙肺紋理增粗。心電圖示左室高電壓，ST-T改變。肺功能結果為，1秒鍾用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）64.63%，FEV1占預計值76.9%。腹部B超示雙腎動脈未見狹窄，雙側腎上腺區無占位。頭顱CT未見明顯梗塞病灶。

　　初步診斷 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性發作。

　　治療 給予靜點頭孢曲鬆鈉2 g，bid，2天；吸入沙丁胺醇100 μg，tid；口服茶堿緩釋片0.1 g，bid；鹽酸氨溴索30 mg，tid。患者病情穩定，咳嗽、咳痰和喘憋症狀好轉，轉回社區治療。

　　社區診治

　　該患者回到社區後，繼續堅持上述藥物治療，並定期接受低流量吸氧治療。同時中醫科考慮，該患者平日神倦、懶動，胸脘痞悶，咳喘痰多，關節疼痛重著，口中黏膩，舌淡胖、有齒痕，脈濡而滑，考慮為“痰濕體質”，給予氣管炎咳嗽痰喘丸 20丸，tid 。

　　社區管理

　　根據肺功能結果，該患者屬於Ⅱ級COPD急性發作期，社區製定的管理計劃如下（表）。

　　本期08~09版為您呈現1月24日中國醫學論壇報《全科醫學周刊》慢病論壇（CDT）第三期的現場討論內容（楊力實整理）。

　　北京大學醫學部全科醫學係 副主任遲春花談 COPD全科管理策略

　　中國COPD流行病學調查結果顯示， 年齡40歲以上人群的COPD發病率為8.2%，是近年呼吸領域的研究熱點，但社區許多全科醫生反映，平時很少見到COPD患者。這是一個非常奇怪的現象。導致上述現狀的原因是什麼？COPD患者都在哪裏？

　　影響社區COPD診斷的因素

　　其實，全科醫生在門診工作中，可能遇到許多COPD患者，但由於缺乏對其症狀和（或）體征的敏感性，漏診了一部分患者。這就需要全科醫生明確COPD的診療流程以及慢病管理方法。

　　該患者首次在社區醫院就診的時間和隨訪情況並不明確。這提示我國COPD社區管理存在一些問題，一是我國的醫療政策尚未要求患者須在社區首診，而是患者自由選擇就醫，這可能導致COPD患者不去社區醫院就診；二是社區醫院忽視或漏診部分COPD患者，因此全科醫生在接診慢性咳嗽、咳痰且伴有危險因素的患者時，應注意COPD診斷。

　　COPD全科管理思路

　　處理原則 全科醫生在麵對COPD患者時，須重點思考以下幾方麵：① 是否明確患者就診的原因或需求，以及患者個人史和家庭背景；② 分析患者病情嚴重程度、此次發作的誘因及嚴重程度；③ 確立處理方案，包括觀察指標、社區治療措施、是否需要立即轉診；④ 隨訪計劃。

　　該患者診療思路 該患者為老年男性，咳嗽、咳痰15年，2年前曾出現氣短、夜間不能平臥、肺功能提示為阻塞性通氣功能障礙，心電圖為廣泛前壁心肌缺血。近2天患者出現咳嗽咳痰加重伴發熱、呼吸困難，結合患者以前的病史，考慮患者病情較重，診斷應包括慢性支氣管炎、COPD ；心功能不全；哮喘；呼吸道感染。為進一步明確診斷，患者需要接受胸片和肺功能檢查。

　　該患者胸片顯示，兩肺透亮度增加，膈肌低平，右上肺密度增高、密度不均勻，葉間裂上移，此類患者在我國須首先需要排除陳舊性肺結核的診斷。

　　健康教育 對於COPD患者，全科醫生須注意危險因素，尤其是吸煙（COPD最重要的危險因素）、室內和室外空氣汙染（包括職業因素）的預防。對於伴有呼吸道症狀的患者，醫務工作者必須立即對患者進行戒煙教育，告訴患者繼續吸煙可能導致病情惡化（如肺源性心髒病、呼吸衰竭），常常可獲得良好的患者教育效果。

　　英國COPD管理經驗

　　關於全科醫生首診製度的落實，英國屬於做得較好的國家之一。對COPD等慢病的管理，英國設有專門的慢病管理質量評估和考核體係（QOF）。

　　例如，英國1所社區醫院以簽約製服務的模式，管理500例COPD患者，在每年年終，政府將檢查診所的患者登記情況、肺功能檢查比例、戒煙勸導和戒煙成功的比例，接受呼吸困難評分問卷調查的比例等，對於各項指標均達到80%以上慢病管理要求的社區醫院，政府予以獎勵。

　　對35歲以上、吸煙且伴咳嗽咳痰者，須檢查肺功能，以評價氣流受限嚴重程度；對於確診COPD患者，進行呼吸困難評分，同時評價煙草依賴程度，了解其對戒煙的訴求，製定合理的戒煙方案。

　　我國COPD社區診治的困境

　　在我國社區醫療機構，對糖尿病、高血壓等慢病的管理優於對呼吸道疾病的管理。目前我國COPD社區診治的困境包括：① 對疾病認識不足，可能導致漏診；② COPD治療藥品缺乏，隨訪和危險因素幹預不夠；③ 雙向轉診製度不健全，包括轉診評估，患者回到社區之後的治療措施，目前三級醫院與社區醫院之間銜接不夠順暢，隨著全科醫療製度的完善，上述問題將得到逐步解決。

[未完待續，接《COPD管理從早診早治做起2》]