▲ 首都醫科大學附屬北京同仁醫院呼吸科 孫永昌



支氣管哮喘（簡稱哮喘）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是兩種不同的疾病，兩者的區別似乎顯而易見。但在臨床中，要做到不將哮喘誤診為COPD，或不將COPD 誤診為哮喘，有時並非易事。更複雜的是哮喘與COPD並存的情況，即“哮喘與COPD重疊綜合征”（簡稱重疊綜合征）。現行的COPD指南和哮喘指南均提到臨床上可見到兩者並存，但如何定義和處理卻未予以說明。

【病因和發病】

重疊危險因素多 合並發生率不統一

哮喘與COPD並存的原因是多方麵的。首先，兩者均為常見病，重疊概率必然較大。更重要的是，兩種疾病可能具有共同的危險因素或起源相近，即一種疾病可能會演變成另一種。

“荷蘭假說”認為，支氣管高反應性是哮喘和COPD的共同危險因素。此外，流行病學研究發現，兒童呼吸係統疾病與成年後肺功能損害相關，胎兒或兒童時期的危險因素暴露可能與成年哮喘和COPD的發生有關。簡言之，哮喘與COPD重疊綜合征的發病可能因為肺功能的加速下降或兒童時期肺成長不完全，其發病過程由共同的危險因素引起，如煙草/煙霧暴露、支氣管高反應性、哮喘和呼吸道感染。這些危險因素可先後或共同出現，並相互強化。

不同文獻對哮喘合並COPD發生率的報道有較大差異。有研究稱約10％的COPD患者同時患有哮喘；另有研究納入美國聯邦醫療補助係統中的3年管理數據進行分析，發現6059例COPD患者中有2604例（43％）同時診斷為哮喘，而在5676例哮喘患者中有2604例（46％）至少有一次也在研究期間被診斷為COPD，同時具有兩種診斷結果的患者醫療利用、支出和住院率都顯著增加。一項小樣本研究發現，44例55歲以上具有阻塞性氣道疾病（哮喘和COPD）的患者中，65％為哮喘與COPD重疊綜合征，隻有16％和21％患者可以明確區分為哮喘或COPD；重疊綜合征或COPD患者基本均為既往吸煙者。

【診斷】

甄別氣流阻塞特征 合理選用評估指標

推薦一：間接刺激物評估更佳

哮喘與COPD並存的臨床診斷，需根據症狀、病史和生理學異常定論（表1）。

盡管發作性喘息尤其是幼年發病者有利於哮喘診斷，但症狀對哮喘或COPD的敏感性和特異性仍有限。

生理學方麵，重疊綜合征患者應具有不完全可逆性氣流阻塞的證據，即支氣管舒張劑後第一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）<70%，伴FEV1降低。此外還應具有氣流變異度增加的證據，即支氣管舒張劑反應性增加或支氣管高反應性。
因COPD的持續性氣流阻塞會影響對支氣管高反應性的評估，所以采用不直接引起氣道平滑肌收縮的刺激物如高滲鹽水、腺苷和甘露醇可更好地評估。



推薦二：氣道炎症評估可作參考

氣道炎症評估也可能具有一定的參考價值。針對不同組別的哮喘和（或）COPD患者進行觀察，可獲得有指導意義的研究資料。

研究發現，吸煙的哮喘患者、發展為不完全可逆性氣流阻塞的哮喘患者、非吸煙COPD患者三組人群中，吸煙的哮喘患者具有與COPD相似的特征，包括對糖皮質激素反應較差、氣道中性粒細胞增多，而嗜酸粒細胞炎症不突出。大量研究也證實，某些長期哮喘患者會發展為不完全可逆性氣流阻塞。一項對哮喘患者隨訪21~33年的研究顯示，16％患者會發展為不完全可逆性氣流阻塞，此類人群氣道炎症類型是異質性的，表現為呼出氣一氧化氮增加，外周血和氣道嗜酸粒細胞增多。但這種設計排除了哮喘人群中的一個重要組成部分，即吸煙患者，因此有選擇偏倚。

如果對不加選擇的哮喘伴不完全可逆性氣流阻塞的患者進行研究，則發現氣道中性粒細胞增多，而且中性粒細胞增多程度與FEV1下降相關。

國外一項研究觀察了重疊綜合征的臨床和氣道炎症特點，發現有重疊綜合征的患者多有吸煙史，特異質比例在單純哮喘中最高（100％），在單純的COPD中最低（25％），而在重疊綜合征為中等（64％）。重疊綜合征患者痰中性粒細胞數和白細胞總數最高，中性粒細胞絕對值比單純哮喘患者高5倍。單純的哮喘患者與健康對照者比較，痰嗜酸粒細胞數顯著增加，但與COPD或重疊綜合征比較則無差異。研究提示重疊綜合征在年長患者（55歲以上）比較常見，氣道炎症類型更像COPD。

【治療】

原則有異 指南待明晰

迄今關於COPD或哮喘的藥物臨床試驗都沒有包括“不明確為哮喘或COPD的患者”，因此COPD與哮喘並存的治療缺乏針對性的循證醫學證據。即使經驗性或共識性治療意見，參考文獻中也少有提及。因此，臨床隻能分別參考現行的COPD指南和哮喘指南，對各種推薦治療建議加以綜合分析應用。

筆者據此提出哮喘與COPD重疊綜合征的治療意見要點（表2），供臨床探討。可見，盡管重疊綜合征的治療藥物可能相同，但原則是不同的。例如，就長期治療而言，COPD患者可以單獨使用長效支氣管舒張劑（β2受體激動劑和抗膽堿能藥），哮喘患者可以單獨使用吸入性糖皮質激素，但重疊綜合征患者原則上應采用吸入性糖皮質激素和長效支氣管舒張劑的聯合治療。

需要注意的是，表2各項均為要點，不可能麵麵俱到。例如，COPD治療的近期目標除了緩解症狀，還需改善生活質量、減少急性加重等，詳細內容可參考相關指南建議。



病曆分析

主訴 男性，56歲，因“間斷咳嗽、咳痰、喘息2年，加重2 d”就診。

現病史 患者近2年來多於受涼後反複出現咳嗽、咳痰、喘息，予抗感染和止喘藥物治療可好轉。近8個月來發作頻繁，多次就診。2天前受涼後上述症狀加重，喘息明顯，不能平臥，咳嗽、咳少量白黏痰，無發熱。

既往史 無幼年喘息、麻疹、肺炎、百日咳等病史。吸煙史40年，40支/d。

體格檢查 桶狀胸，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，心率 80次/min，律齊。

輔助檢查 血常規：白細胞 7.59×109/L，中性粒細胞占79.1%，嗜酸粒細胞占2.4%。外周血總IgE 245 kU/L（正常值<60 kU/L），煙曲黴Ⅰ級。肺功能檢查：支氣管舒張劑使用前FEV1 占預計值32%，FEV1/FVC 47%，一氧化碳彌散量 占預計值47%；支氣管舒張劑後 FEV1 39%，FEV1/FVC 51%，FEV1改善絕對值 為250 ml，改善率為21%。胸部高分辨CT：支氣管壁增厚，明顯肺氣腫，以左下肺為著（圖1）。

診斷 首先該患者有長期大量吸煙，肺功能檢查提示不完全可逆性氣流阻塞伴彌散功能減低，胸部高分辨CT顯示嚴重肺氣腫，符合COPD診斷。同時，患者有發作性喘息，支氣管舒張劑治療有效，且支氣管舒張試驗陽性，具有特異質的證據（總IgE升高，煙曲黴Ⅰ級）等，均提示哮喘診斷。因此最終診斷為哮喘與COPD重疊綜合征。