非薄層的影像上平掃隻有一個層麵能見，但這個病灶顯然不太舒服：磨玻璃密度，輪廓清，瘤肺邊界清且邊緣毛糙，中間有小空泡征，並有血管進入病灶。加上隨訪持續存在。

前言：我們說肺結節是否要手術，主要綜合評估要考慮以下這些方麵：首先看是不是考慮惡性;再看風險如何，還能不能隨訪;三看位置能不能簡單楔形切除;四看結友心理狀態，極其焦慮的相對可以積極點;五看是否多發，如果多發的要相對保守點。今天分享的這位結友，女性，33歲，檢查發現肺結節已經2年多，隨訪進展不顯著，但有血管征與空泡征。不過大小才6毫米許，那到底開好不開好呢?

我們先來看她的影像：

非薄層的影像上平掃隻有一個層麵能見，但這個病灶顯然不太舒服：磨玻璃密度，輪廓清，瘤肺邊界清且邊緣毛糙，中間有小空泡征，並有血管進入病灶。加上隨訪持續存在。

薄層來看，病灶出現時淡而輪廓不清(因為是結節邊緣部分)。

病灶有明顯的血管穿行(桔色箭頭)，整體輪廓與瘤肺邊界都清，病灶密度雖無實性成分，但也不是很淡的密度。

像個戒指似的，中間空的，邊緣是磨玻璃，表麵稍不平整。

影像印象與臨床決策：

這是個非常典型的惡性影像表現的磨玻璃結節，整體是純磨玻璃密度，但有空泡征、血管征與血管穿行、邊緣毛糙，隨訪持續存在。從密度來看，以原位癌可能性較大，但因合並血管征，則按臨床經驗可以加一級風險，傾向微浸潤性腺癌。是否手術來看：1、病灶考慮惡性;2、隨訪沒有吸收好轉，但進展也不顯著;3、位置不錯能上葉部分切除(楔形)，而且局部切了不管是原位癌還是微浸潤性腺癌，隻要切緣陰性均治愈;4、目前非多發;5、單孔楔形切除簡單方便，風險小，恢複快。所以我們與結友溝通，可以考慮單孔胸腔鏡下切除，也可暫隨訪，如果隨訪半年複查一次比較穩妥，或者半年後靶掃描下再看看細節信息。

最後結果：

結友回去仔細考慮後聯係我，決定還是來手術切掉。我們收住入院後為其進行了單孔胸腔鏡下右上葉部分切除術。沒有清掃或采樣淋巴結。下麵是標本情況：

術前定位，以方便切除範圍更小，保留更多肺組織。圖中藍色箭頭示定位鉤針，桔色箭頭是尾線。

病理結果：原位腺癌。

感悟：

原位癌在2021年的病理分類中已經不是肺癌了，而是腺體前驅病變，這手術做得到底劃算不劃算?其實影像的表現是存在交叉的，同樣的影像表現可以是不典型增生，也可以是原位癌或微浸潤性腺癌，甚至可以是浸潤性腺癌的貼壁型。我們之前分享過一篇文章《原位腺癌不是癌，對臨床影響幾何?》，我們再來複習下當時的部分內容(點擊閱讀：個人觀點(2021.5.11)：原位腺癌不是癌，對臨床影響幾何?)：2021年最新的病理分類：

WHO肺腺癌2021年最新的分型將非典型增生與原位腺癌劃到了“腺體前驅病變”中，它與腺癌是並列的大標題，腺癌下麵再分：微浸潤性腺癌、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。而且進一步描述如下：

影像上的表現，原位腺癌應該是5-30毫米的純磨玻璃結節，密度均勻，CT值在-600以下，極少有空泡、毛刺、胸膜牽拉和分葉，可以有血管穿行，但無血管彎曲。看著非常不錯，但真的到了臨床上，如何把握，我看仍是前路漫漫，迷霧重重!我們先舉幾個例子，來看看影像上如何來區分AAH、AIS、MIA以及浸潤性腺癌。下麵的四幅CT圖分別各是其中的一種，是我們術後有病理依據確診的病例，你能分出哪張是哪種嗎?

有沒有高手能分辨出來?我是一頭霧水，根本分不清到底哪個是哪種。都是純磨玻璃結節，都是瘤肺邊界清楚，大小都在1厘米左右或以下。另外在2022年衛健委肺癌診療指南中有關病理診斷為原位癌或微浸潤性腺癌的描述如下：原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細胞癌的病理診斷不能在小活檢標本、術中冰凍標本中完成，需手術切除標本腫瘤全部或充分取材後方可明確診斷。也就是說僅憑影像診斷或穿刺顯然不能診斷原位癌、微浸潤性腺癌或大細胞癌的。其實這就是個矛盾的存在：影像診斷原位癌或穿刺診斷原位癌不可靠，隻有手術並完全取材才能確定診斷;而病理分類中又說原位癌不是癌，不需要手術!所以呀，我們還是按結節的風險來考慮，有微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的可能性，而手術創傷不大，風險小，利弊權衡是利大於弊的，則可考慮手術幹預。至於治療效果，中華醫學會2022年版的肺癌指南告訴我們：影像學上以GGO表現為主≤2 cm的肺結節大多為非浸潤性肺癌。JCOG0804前瞻性多中心單臂臨床試驗結果顯示，對於≤2 cm，薄層掃描CT上GGO為主CTR≤0.25(亦即按照第8版IASLC肺癌分期Tis或Tmi)的早期肺癌，接受亞肺葉切除(82%為楔形切除)，5年無複發生存達到99.7%，且無局部複發事件。其中的原位癌與微浸潤性腺癌則是5年無複發生存為100%。