肺實性結節當影像惡性特征不典型，看著挺像良性的時，一定要明確診斷有進有難度，比如PET也定不了，比如位置氣管鏡做不到，比如穿刺又因靠近心髒或進針並不方便的地方，下一步的檢查治療就限入了困惑之中。

網絡谘詢病例：

前言：肺結節如果多發，都為磨玻璃密度又小的話，可以較為安全隨訪。而若有的實性、有的磨玻璃，問題就複雜了些。更當實性病灶影像上不是典型惡性，卻又不能除外，查了PET-CT也給個考慮良性，不除外低度惡性的結論，那則更是糾結!這刀到底要不要開?這東西到底是好是壞?能不能換個角度看問題?

病史資料：

基本信息：

女 62歲。

主訴：

體檢發現肺結節2周。

現病史：

患者於2周前體檢發現肺部結節，起初就診於某省人民醫院門診，未給予治療，近一周以來患者飲食睡眠精神一般，大小便正常。

希望獲得的幫助：

希望醫生看一下結節的情況，判斷一下性質，是否需要手術治療，如果需要手術治療的話，手術方案建議是什麼?

影像展示與分析：

病灶1：左上葉淡磨玻璃結節，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶2：左上葉淡磨玻璃影，密度低，也是輪廓較清的，邊上有血管走行，未見明顯血管受影響。考慮肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶3：右上葉磨玻璃結節，瘤肺邊界清，密度不均，輪廓清，表麵欠平，考慮原位癌或不典型增生可能性大。

病灶4：右中葉實性結節，表麵稍不平，大部分邊緣比較光滑。

主病灶縱隔窗無鈣化，密度略不均。

薄層主病灶形態：

病灶出現，實性的，邊緣相對較平，後側邊有略向內凹。

後側邊有不平整情況，整體密度相對較均勻。周圍較為清晰，未見明顯衛星病灶。

靠葉裂較近，但無明顯牽拉。

部分連續像淺分葉狀，病灶有一定膨脹性。

收縮力不強，與葉間裂才不足1厘米，但葉裂無牽拉。

病灶實性。

表麵略不平。

PET-CT結果：

這位結友的病灶1-3都考慮是腫瘤範疇的，隻是密度還低，風險還很小，近期不需要處理。病灶4，也就是主病灶雖然惡性的影像特征不典型，但實性結節，沒有鈣化，周圍過於清晰，用普通炎症較難解釋;淋巴結顯然不像;錯構瘤有可能，但密度是不是要更高點或者有鈣化或有脂肪密度的成分;硬化性血管瘤還要更光滑點;肉芽腫性炎有可能，但典型的一般灶內有壞死區形成的低密度區。再結果PET-CT結果，其實我覺得要考慮三個可能：1、肉芽腫性炎：肉芽腫性炎可以有高代謝，但我們說典型的該有低密度區，不是特別符合;2、腺癌：我們之前分析過多例實性小結節，隨訪進展不明顯，也是比較光滑的，最後病理是腺癌的。當然類癌也有可能，不過類癌(或神經內分泌癌)位於肺門部的更多見些;3、鱗癌：鱗癌可以缺乏收縮力，表現為實性結節，毛刺征也不明顯的。(點擊閱讀：經驗積累(2023.2.3)：警惕一種特殊影像表現類型的肺癌，很容易判斷為良性!)

我的意見：

右中葉實性病灶要考慮腫瘤的可能性大的，我覺得應該幹預處理(手術)。即使不是腫瘤，也是切了放心。若確實是惡性，這種密度是有轉移風險的;黃色圈起來的為多發磨玻璃結節，密度淡，考慮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，感覺還沒有到微浸潤性腺癌，暫時先隨訪。單孔胸腔鏡下手術，進胸最好先楔形切除，送快速切片，若確診惡性後再切右中葉並淋巴結清掃。右上磨玻璃結節位置不好，基本上楔切有困難，密度又低，不一定要同時處理，以後真有進展再來考慮消融或其他治療手段。意見供參考!

感悟：

肺實性結節當影像惡性特征不典型，看著挺像良性的時，一定要明確診斷有進有難度，比如PET也定不了，比如位置氣管鏡做不到，比如穿刺又因靠近心髒或進針並不方便的地方，下一步的檢查治療就限入了困惑之中。如果我們跳出最後良性或惡性的糾結，從“一旦是良性做了手術帶來的創傷與一旦惡性過度隨訪導致轉移風險”這兩者之間的權衡來考慮，尤其是位置能先局部切除的話，該怎麼做應該是顯而易見的。