問診分析(2023.3.4):兩肺多發結節,有的實性,有的磨玻璃,PET也定不了性,怎麼辦?

作者:葉建明說結節 來源:肺實性結節 日期:23-03-07

肺實性結節當影像惡性特征不典型,看著挺像良性的時,一定要明確診斷有進有難度,比如PET也定不了,比如位置氣管鏡做不到,比如穿刺又因靠近心髒或進針並不方便的地方,下一步的檢查治療就限入了困惑之中。

網絡谘詢病例:

前言:肺結節如果多發,都為磨玻璃密度又小的話,可以較為安全隨訪。而若有的實性、有的磨玻璃,問題就複雜了些。更當實性病灶影像上不是典型惡性,卻又不能除外,查了PET-CT也給個考慮良性,不除外低度惡性的結論,那則更是糾結!這刀到底要不要開?這東西到底是好是壞?能不能換個角度看問題?

病史資料:

基本信息:

女 62歲。

主訴:

體檢發現肺結節2周。

現病史:

患者於2周前體檢發現肺部結節,起初就診於某省人民醫院門診,未給予治療,近一周以來患者飲食睡眠精神一般,大小便正常。

希望獲得的幫助:

希望醫生看一下結節的情況,判斷一下性質,是否需要手術治療,如果需要手術治療的話,手術方案建議是什麼?

影像展示與分析:

病灶1:左上葉淡磨玻璃結節,輪廓較清,考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶2:左上葉淡磨玻璃影,密度低,也是輪廓較清的,邊上有血管走行,未見明顯血管受影響。考慮肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶3:右上葉磨玻璃結節,瘤肺邊界清,密度不均,輪廓清,表麵欠平,考慮原位癌或不典型增生可能性大。

病灶4:右中葉實性結節,表麵稍不平,大部分邊緣比較光滑。

主病灶縱隔窗無鈣化,密度略不均。

薄層主病灶形態:

病灶出現,實性的,邊緣相對較平,後側邊有略向內凹。

後側邊有不平整情況,整體密度相對較均勻。周圍較為清晰,未見明顯衛星病灶。

靠葉裂較近,但無明顯牽拉。

部分連續像淺分葉狀,病灶有一定膨脹性。

收縮力不強,與葉間裂才不足1厘米,但葉裂無牽拉。

病灶實性。

表麵略不平。

PET-CT結果:

這位結友的病灶1-3都考慮是腫瘤範疇的,隻是密度還低,風險還很小,近期不需要處理。病灶4,也就是主病灶雖然惡性的影像特征不典型,但實性結節,沒有鈣化,周圍過於清晰,用普通炎症較難解釋;淋巴結顯然不像;錯構瘤有可能,但密度是不是要更高點或者有鈣化或有脂肪密度的成分;硬化性血管瘤還要更光滑點;肉芽腫性炎有可能,但典型的一般灶內有壞死區形成的低密度區。再結果PET-CT結果,其實我覺得要考慮三個可能:1、肉芽腫性炎:肉芽腫性炎可以有高代謝,但我們說典型的該有低密度區,不是特別符合;2、腺癌:我們之前分析過多例實性小結節,隨訪進展不明顯,也是比較光滑的,最後病理是腺癌的。當然類癌也有可能,不過類癌(或神經內分泌癌)位於肺門部的更多見些;3、鱗癌:鱗癌可以缺乏收縮力,表現為實性結節,毛刺征也不明顯的。(點擊閱讀:經驗積累(2023.2.3):警惕一種特殊影像表現類型的肺癌,很容易判斷為良性!)

我的意見:

右中葉實性病灶要考慮腫瘤的可能性大的,我覺得應該幹預處理(手術)。即使不是腫瘤,也是切了放心。若確實是惡性,這種密度是有轉移風險的;黃色圈起來的為多發磨玻璃結節,密度淡,考慮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大,感覺還沒有到微浸潤性腺癌,暫時先隨訪。單孔胸腔鏡下手術,進胸最好先楔形切除,送快速切片,若確診惡性後再切右中葉並淋巴結清掃。右上磨玻璃結節位置不好,基本上楔切有困難,密度又低,不一定要同時處理,以後真有進展再來考慮消融或其他治療手段。意見供參考!

感悟:

肺實性結節當影像惡性特征不典型,看著挺像良性的時,一定要明確診斷有進有難度,比如PET也定不了,比如位置氣管鏡做不到,比如穿刺又因靠近心髒或進針並不方便的地方,下一步的檢查治療就限入了困惑之中。如果我們跳出最後良性或惡性的糾結,從“一旦是良性做了手術帶來的創傷與一旦惡性過度隨訪導致轉移風險”這兩者之間的權衡來考慮,尤其是位置能先局部切除的話,該怎麼做應該是顯而易見的。

關鍵字:肺實性結節

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