肺毛黴病是由毛黴目真菌類的接合菌引起的一種起病急、進展快、病死率高的嚴重肺部真菌感染，臨床上較為少見，好發於免疫功能低下的患者，臨床及影像缺乏特異性，容易誤診或漏診。為提高對肺毛黴病的認識，減少誤診，現將一例肺毛黴病報道如下。

病曆資料

基本資料

老年男性，因“間斷咳嗽、咳痰、發熱、喘憋1月餘”於2022-08-31收入院。

現病史

患者1月前受涼後出現陣發性咳嗽及咳痰，多為黃白相間痰，偶有咯血，色暗紅，量少，伴低熱，體溫最高達38℃，無畏寒及寒戰，伴喘憋，活動後明顯，於外院行胸部CT示雙肺團片影、結節影，支氣管鏡鏡下見雙肺各葉段見有膿性分泌物溢出管腔，左肺上葉見有出血(未見報告)，肺泡灌洗液培養示：毛黴菌屬、白假絲酵母，肺泡灌洗液NGS示：煙曲黴(序列數3390)，白色念珠菌(序列數53)，小孢根黴(序列數13)，痰培養示：肺炎克雷伯杆菌;予呱拉西林他唑巴坦、莫西沙星、伏立康唑治療5天後複查胸部CT示影像較前明顯進展，近3天患者出現幻覺，遂來我院。

既往史

糖尿病病史2年，未規律監測血糖及用藥。高血壓病史1月餘，具體用藥不詳。

個人史

否認吸煙及飲酒史。

入院查體

T 36.2℃，BP 143/95 mmHg，P 90次/分，R 20次/分，SpO2 95%(鼻導管吸氧2L/min)，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性囉音，雙下肢無凹陷性水腫。

影像學檢查

圖一 肺CT對比

初步診斷

1. 侵襲性肺毛黴病

2. 侵襲性肺曲黴病

3. 克雷伯杆菌感染

4. 2型糖尿病

5. 高血壓

用藥選擇

多項研究數據顯示，中國毛黴病死亡率高，2019年ECMM全球指南：毛黴菌病的診斷和管理：中等強度推薦抗真菌藥物靜脈治療直至疾病穩定，然而在臨床診療中患者常因AE而停止治療。艾沙康唑體外抗菌譜廣，對臨床常見的曲黴菌屬和毛黴菌屬均具有體外抗菌活性，且與伏立康唑相比，視覺異常、皮膚與皮下組織AE等不良事件發生率低【1】。

初始治療方案

艾沙康唑靜滴+酶抑製劑複合製劑、降糖等

完善相關輔助檢查

實驗室檢查

1. 血常規：白細胞：3.63×10^9/L，中性粒細胞比率：58.5%，Hb：103.0g/L，血小板：285×10^9/L

2. CRP:159.3mg/L

3. PCT:0.08ng/mL

4. 尿常規：尿糖：4+，尿酮體：(-)

5. 空腹血糖：11.6mmol/L，餐後2h血糖：21.1mmol/L，糖化血紅蛋白：11.2%

6. G試驗(-)、GM試驗(-)、痰真菌免疫熒光(-)

7. 痰塗片(-)、痰培養(-)

8. 結核抗體(-)、T-spot(-)

9. 白蛋白：24.4g/L

10. 風濕三項、抗核抗體譜、cANCA+pANCA、補體、T淋巴細胞亞群等檢查未見明顯異常。

病情進展

09/04晚出現喘憋加重，無發熱，無咯血，故09/05複查肺CT。

影像學檢查

圖二 肺CT複查(09/05)

治療方案調整

經院內感染科、微生物室、感控辦、臨床藥學科等多科室MDT、院外遠程會診後考慮影像的滯後性、艾沙康唑對於各腎功能損傷患者和輕中度肝功能損傷患者皆不需要調整劑量及無需考慮其他藥物含蔗糖或葡萄糖溶液對於糖尿病患者的影響，艾沙康唑仍然是現階段的最佳選擇，繼續艾沙康唑靜滴聯合酶抑製劑複合製劑抗感染，同時積極降糖、白蛋白靜滴糾正低蛋白血症等對症支持治療。其後經多次院內多學科會診後於09/13停用抗細菌藥物，單用艾沙康唑靜滴抗真菌。

病情演變

患者病情逐漸穩定，無明顯呼吸係統症狀，多次複查肺CT影像吸收可，於09/27好轉出院，院外艾沙康唑序貫為口服製劑繼續抗真菌，目前隨訪中。

圖三 多次肺CT動態對比

最終診斷

1. 侵襲性肺毛黴病

2. 2型糖尿病

3. 高血壓

4. 縱膈淋巴結腫大

我的觀點

1.侵襲性肺毛黴病(Pulmonary Mucormycosis,PM)是由毛黴科真菌引起的一種機會性血管浸潤性真菌感染疾病【2】，是毛黴菌病中最常見的類型。毛黴菌屬於條件致病菌，在機體免疫力正常群體中很少致病，隻有當機體免疫力低下時才會侵入人體致病。

2.毛黴菌感染的相關危險因素有糖尿病、酸中毒、器官移植、糖皮質激素、HIV 感染、創傷、粒細胞缺乏、創傷及營養不良等。

3.毛黴菌病的致死率居高不下，高達30%-50%【3】，毛黴菌具有嗜血管性，其菌絲易侵犯血管，造成感染部位組織壞死，也可以引起局部血栓形成。

4.臨床表現無明顯特異性，可表現為咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、呼吸困難、咯血等，其中咳嗽，發熱多見，多數為中度熱。雙肺聞及呼吸音減弱、幹濕囉音、胸膜摩擦音等。

5.血清學檢查方麵：傳統上針對侵襲性真菌的檢查有血清(1-3)β葡聚糖抗原檢測(G試驗)和血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)。G試驗不能用於檢測隱球菌和接合菌的感染，而GM試驗主要針對侵襲性曲黴菌感染。因此對於肺毛黴菌病來說G試驗和GM試驗主要用於鑒別其他真菌感染，但臨床上不乏有多種真菌同時感染的病例。

6.影像學檢查可見單發或多發浸潤影或結節影，部分呈間質性肺炎或腫塊樣改變，單發或多發，可有“暈輪征”、“反暈輪征”、多發結節大於10個、新月征和空洞。

7. 肺毛黴菌病因無典型的臨床表現和特異的簡單有效的檢查手段，導致早期診斷困難。診斷主要有賴於活組織病檢，發現菌絲或病理改變，或經培養證實，但培養的陽性率低。組織病理學或塗片檢查常成為診斷的唯一證據。

8.目前治療肺毛黴菌病的主要措施是抗菌藥物和外科治療，相對來說抗毛黴菌藥物較少，副作用較多，且價格昂貴。艾沙康唑為新型三唑類抗真菌藥物，體外抗菌譜廣，能夠全麵覆蓋曲黴菌屬和毛黴菌屬，具有強大的抗菌活性【4】，因其臨床數據較少，目前仍需要大量前瞻性研究數據進一步支持。

參考文獻

1. Maertens JA, et al. Lancet. 2016;387(10020):760-9.

2. LIN E，MOUA T，LIMPER A H. Pulmonary mucormycosis: clinical features and outcomes[J].Infection,2017,45(4) :443 - 448.

3. 吳挺，周華，顧海艇，等.肺毛黴菌病25例臨床高位因素特征及預後分析。中華醫學雜誌，2018，98(32 ):2579-2582.

4. Jenks JD, et al. Drug Des Devel Ther.2018,12:1033-1044.

PP-CRB-CHN-0374 到期日2024-11-11