有一次和一位同事聊天，說起看病臨床思維的話題，我們聊著聊著，有一個共同的認識，那就是看病一定要重視底層思維。

什麼是底層思維?底層思維就是對疾病的本質要有深刻的理解，然後透過現象看本質;在診療過程中，不能僅僅滿足於表麵診斷，而要探究更深層的病因。舉幾個例子說明：

1.主動脈夾層：這個病臨床上表現差異很大，表現各異，非常容易誤診，而誤診的代價很大，因為本病的死亡率很高。怎麼能迅速抓住這個病的要點，及時做出診斷呢?我總結特點有以下幾個：(1)起病急，患者常常突然出現某種症狀，不管是牙痛、腰痛、雙下肢無力，總之是之前沒有的情況，突然發生;(2)進展快，通常在幾個小時到幾天內病情迅速惡化，有些是症狀有些則是實驗室檢查結果;(3)症狀表現與夾層的部位密切相關。

2.支氣管哮喘臨床表現也是多種多樣，典型會出現胸悶、喘息和咳嗽，但有些患者會隻出現咳嗽，有的隻出現胸痛，所以才有咳嗽變異型哮喘和胸痛變異型哮喘的概念，也是導致哮喘容易出現誤診。那麼，想要準確診斷支氣管哮喘，就要抓住哮喘的本質—氣道慢性炎症和氣道高反應性，特別是氣道高反應性。體現在臨床表現上，我們要抓住發作性、反複性和可逆性這三大特點，就能很好地進行診斷。

3.肺水腫也是臨床上很常見的疾病，但是在不少醫生的頭腦裏，肺水腫聯係到的隻有心衰和液體輸注過多，對於其他原因導致的肺水腫卻認知不足。關鍵就在於肺水產生過多的機理沒有理解，也就是肺水產生主要受到毛細血管靜水壓和膠體滲透壓的影響，其次是肺組織間隙的靜水壓和肺組織膠體滲透壓的影響(公式如下)：

隻要緊緊扣住這個公式，就能很好地推斷出肺水腫，而不再一籌莫展或者胡亂診斷。

其他專業情況也類似，例如這位同事和我說，風濕免疫疾病在很多人眼裏非常複雜難懂，是因為風濕免疫疾病往往累及全身多係統多髒器，臨床表現千差萬別，有些疾病沒有特異性標誌物，會給診斷帶來很多困難。另一方麵，風濕免疫疾病的藥物很多，如何選擇也很有挑戰。他說以前他可能看《凱利風濕病學》主要隻看下冊，因為下冊多介紹每一個具體疾病的臨床表現和診斷治療，但是現在他花更多的時間在上冊，介紹基礎知識如免疫學和分子生物學的知識。正是因為看了這些基礎知識才打通了任督二脈，讓他更自信地診斷治療病人，更透徹地看清疾病本質。

在平時接觸不同同事的過程中，我也感受到了不同人的臨床思維層次，有些醫生看病層次很淺，隻抓住疾病的表象和皮毛，隻能頭痛醫頭、腳痛醫腳;而有些醫生則能從紛繁複雜的疾病中提煉升華，一眼看穿。這個差別在於對於疾病本質的理解層次不同。

比如說，對於肺栓塞，很多人隻滿足於診斷肺栓塞就好了。但是我們要更關注於患者為什麼會出現肺栓塞，其危險因素是什麼?如何避免再次發生?有什麼徹底解決的方式，而不僅僅讓患者長期甚至終身服用藥物?隻有這樣才能根本解決患者的問題。

參看文章：

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最後，希望大家在臨床工作中，不斷學習不斷思考，不斷總結和提煉，鍛煉出火眼睛睛，更好地為患者服務。