定義與分類
機化性肺炎(organizing pneumonia, OP)是損傷的肺組織自我修複的過程，可分為隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing Pneumonia, COP)和繼發性機化性肺炎(secondary organizing pneumonia, SOP)。SOP指由特定的原因如藥物毒性、放射治療、吸入性損傷等引起，或與明確的臨床疾病如感染、結締組織病、炎症性腸病、器官移植、惡性腫瘤、其他類型的間質性肺疾病等相關。COP病因不明，被認為是特發性間質性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias, IIPs)的一種類型，易被誤診漏診，如早期識別並及時治療，大多數病例可較快緩解。
病理特點
OP的發病機製尚不明確。從病理的角度看，肺組織結構似乎未受到嚴重破壞，其發生發展過程如下：①肺泡損傷：早期，I型肺泡上皮細胞壞死和基底層剝脫致血漿蛋白滲漏、纖維蛋白沉積和炎性細胞遷移至肺泡腔(圖1A);②肺泡腔機化：成纖維細胞通過基底膜進入肺泡腔，增殖分化為肌成纖維細胞，參與形成OP特征性的肉芽組織栓，即Masson小體(圖1B)。③重塑：病情恢複階段，炎性細胞和纖維蛋白沉積物從肺泡肉芽組織栓中消退，肌成纖維細胞與由III型前膠原、膠原纖維和纖連蛋白等構成的膠原蛋白束呈同心圓樣交替排列，逐漸融入肺泡壁並被重塑為肺間質。I型肺泡上皮快速增殖覆蓋膠原束，並恢複肺泡毛細血管膜的連續性和肺泡單位的完整性(圖1C)。因此，OP的鏡下病理特征主要為炎性細胞浸潤，肺泡腔、肺泡管內可見纖維粘液樣變及肉芽組織栓(圖2)。
圖1 OP可逆的纖維性增生過程
圖2 OP的組織病理特征
圖2A：多個肺泡腔內可見不同形狀的疏鬆結締組織填塞，肺泡壁呈炎症浸潤狀態並輕度增厚，無明顯纖維化;圖2B：肺泡腔內呈纖維粘液樣變，並混有炎性細胞(星號)，扁平狀再生上皮(箭頭)細胞覆蓋肉芽組織;圖2C：肺泡腔內的疏鬆結締組織通過Kohn孔相連，呈蝴蝶狀。
臨床特征
回顧並總結相關文獻，COP的臨床特征缺乏特異性(表1)。值得注意的是，OP可早在結締組織病出現症狀前數周，甚至數月出現，因此，擬診COP前有必要行相關抗體(如ANAs、抗CCP抗體、抗dsDNA抗體、抗scl-70抗體、抗Jo-1抗體等)檢查。另外，支氣管肺泡灌洗檢查有助於明確有無感染，其中不同炎性細胞的升高對尋找OP的繼發因素(如過敏性肺炎、嗜酸粒細胞性肺炎等)也有一定價值。
表1 COP的臨床特征
影像表現
影像學上，COP的X線主要表現為雙肺局灶或彌漫性實變影(圖3A)。典型的CT征象為多發性實變影，多分布於雙下肺、胸膜下或支氣管血管束周圍，可單側或雙側，伴或不伴支氣管充氣征(圖3B)。其他征象：①結節/腫塊型：大小不等，單發或多發，可呈實性、部分實性或磨玻璃樣。部分結節或腫塊邊界不清且有毛刺;也可為邊界清楚、直徑約8mm的腺泡型結節或邊界不清、直徑更小、彌漫分布的微結節(圖3C);②遊走性改變(圖3D-E);③小葉周圍型：小葉間隔增厚，胸膜下可見邊界不清的弓形或多邊形實變;④線狀和帶狀影：平行或垂直於胸膜的曲線帶;⑤反暈征或環礁征(圖3F);⑥進行性纖維化或蜂窩樣改變、縱膈淋巴結腫大和胸腔積液等較少見。
圖3 COP的影像學表現
COP的影像學表現多樣，其早期最常被誤診為感染性肺炎，因此，應對抗生素治療無反應或效果差的“肺炎”提高警惕。結合臨床背景並依據影像線索進行鑒別診斷後(表2)，如擬診為COP患者病情穩定，可考慮給予激素治療並隨訪觀察。若懷疑高風險疾病(如惡性腫瘤、血管炎等)或臨床治療效果與初步診斷相矛盾時，建議盡早完善組織病理檢查，這也有助於我們進一步尋找繼發因素。
表2 COP的影像學鑒別診斷
注：UIP普通型間質性肺炎;ARDS：急性呼吸窘迫綜合征
治療與預後
目前COP的一線治療為口服糖皮質激素。一般以潑尼鬆0.5-1mg/kg/d起始，維持2-4周，如治療反應佳，6-12個月內可逐漸減量至停用。對於少數病情嚴重或有呼吸衰竭征象的患者早期可給予大劑量甲潑尼龍(500-1000mg/d)衝擊治療。
通常COP患者在激素治療24-72小時內臨床症狀會有所改善，3個月內影像學可見緩解，5年生存率>90%。在激素減量的過程中，部分病例(<25%)存在複發，但與預後無關。文獻報道與複發相關的因素有：診斷延遲;治療延遲(症狀出現後2個月以上);低氧血症(PaO2<70mmHg);DLco下降(DLco%predicted<50%);牽拉性支氣管擴張;膽汁淤積;肺泡腔內大量纖維蛋白沉積。絕大多數複發者對激素仍敏感，建議加量至20mg/d。
COP的輔助或替代藥物包括：①大環內酯類抗生素(紅黴素、克拉黴素)：多為輔助用藥，單獨使用效果欠佳;②細胞毒性藥物(環磷酰胺、硫唑嘌呤)：療效有限且副作用大，其中環磷酰胺治療療程最好不超過6個月;③其他：少數病例報道嗎替麥考酚酯、環孢素、利妥昔單抗和免疫球蛋白等可成功治療快速進展性或激素耐藥性COP，其有效性和安全性值得進一步研究。
未來方向
1. 目前關於COP的經驗總結主要來自於小型回顧性研究，未來可前瞻性建立專病隊列，收集相關數據進一步明確其發病率、患病率、危險因素和臨床發生發展規律等。
2. 鑒於COP和UIP的病理學差異，如Masson小體和纖維母細胞灶，進一步深入研究相關的細胞分子機製，可能有助於識別UIP 中持續進展或不可逆性纖維化的危險因素和關鍵靶點，並指導臨床治療。
3.在COP的治療方麵，糖皮質激素的最佳劑量和維持時間尚無統一的規範，免疫抑製劑的有效性也僅見於病例報道，期待未來開展一係列臨床試驗進行探索。
參考文獻
1. King TE Jr, Lee JS. Cryptogenic Organizing Pneumonia. N Engl J Med. 2022 Mar 17;386(11):1058-1069. doi: 10.1056/NEJMra2116777. PMID: 35294814.
2. Cherian SV, Patel D, Machnicki S, et al. Algorithmic Approach to the Diagnosis of Organizing Pneumonia: A Correlation of Clinical, Radiologic, and Pathologic Features [published online ahead of print, 2022 Jan 14]. Chest. 2022;S0012-3692(22)00031-9. doi:10.1016/j.chest.2021.12.659.
