疫情之下，慢阻肺患者就醫多有不便，而對吸入治療藥物的依從是降低急性加重事件，避免緊急就醫的重要保護因素1-3。本文小編就來談談慢阻肺患者吸入用藥的依從性，希望醫務人員可以強化患者的用藥依從性教育，幫助患者跨越疫情這次“大考”。

一、慢阻肺吸入劑治療依從性現狀

現有證據表明，真實世界中，吸入藥物的依從性很差，並表現出很大的可變性，從低至20%到60%以上不等3。一項對奧地利COPD嚴重急性加重住院患者的回顧性分析顯示4，僅有33.6%的患者能堅持依從治療(男性33.2%，女性34.4%)。而哥本哈根的一項針對COPD穩定期人群研究發現5，固定劑量ICS和LABA聯合使用的依從性從29%到56%不等，LAMA的依從性51%到68%，LABA的依從性為25%到62%不等，且依從性隨時間呈動態下降的規律。追蹤3268例慢阻肺患者依從性發現6，治療第一年，依從性就會有急劇下降，LAMA的依從性在第一年下降到40%，而LABA的依從性下降到29%，第二年時，LAMA的依從性下降到33%，而LABA的依從性下降到24%。聚焦我國慢阻肺患者依從性方麵同樣呈現不容樂觀的結果，對我國12家醫院4796例COPD患者隨訪6個月後發現7，33.2%的患者停止用藥，依從性較差，主要停藥原因是自我感覺很好不再需要繼續治療(30%)、治療無效(18.5%)、難以獲得藥物(14.5%)、擔心副作用(1.9%)、經濟負擔(0.7%)和其它原因(34.4%)。

二、慢阻肺吸入劑治療依從差的危害

慢阻肺患者依從性差與直接的醫療成本花費以及死亡風險密切相關，韓國對9086例重度COPD患者的一項回顧性研究發現8，四年內依從性從34.7%下降到22.3%，與此同時ICU的使用和醫療成本增加，且隨時間延長，這種負相關關聯性也增強。四年間，依從組使用ICUs的可能性低於非依從組[OR = 0.74, 95%置信區間(CI) 0.60-0.91]，與非依從組相比，依從組的全因成本降低了10.39%(P=0.0003)，與COPD相關的成本降低了11.71%(P<0.0001)。另一項對6112名COPD患者3年的隨機對照試驗的子分析中也發現9，4880名依從性良好的患者(79.8%)中，有11.3%死亡，而1232名依從性差的患者中有26.4%(20.2%)死亡，依從性提高與改善死亡率和減少住院率有關(HR 0.40 ;95% CI 0.35 ~ 0.46，p<0.001)。

三、慢阻肺吸入劑治療依從性評估方法

正確評估治療依從性是規範患者臨床治療、實現穩定期管理目標和預防急性加重的關鍵一步，可分為主觀測量方法和客觀測量方法3(表1).主觀測量包括詢問患者，護理人員或醫生關於藥物使用的信息3;客觀測量包括臨床監測(如計數藥物劑量，使用調研問卷)，電子監測(如使用電子藥物監測係統)和生化監測(如測量藥物在尿液，血清或不同的組織中的代謝物)3，生化檢測雖可精確測定患者使用藥物的濃度，但花費較大3，甚少在臨床中使用。

表1 患者層麵COPD藥物依從性的評估方法

1. 吸入劑依從性調查問卷(TAI)10-11

TAI問卷內容包括兩大部分11，第一部分：1～10 題麵向患者，用來評判患者是否按時按量規律使用吸入劑，鑒別患者整體用藥依從性，每題 5 分，滿分為 50 分，患者得分 50 分為依從，46～49 分為中間依從，小於等於 45 分為不依從，其中問題 1～5 得分≤ 24 分

定義為無規律的不依從，問題 6～10得分≤24分定義為故意的不依從，問題11～12主要基於臨床醫師，其中任何一項得分為1分即定義為無意識的不依從。

表2 吸入劑依從性測試(TAI)調查問卷

2. ASK-20 量表3、12

ASK-20是一份自我管理的通用問卷，2008年由Hahn等人開發，用於評估患者依從性不良的可控危險因素。問卷由20個條目組成，通過患者記憶力、醫患關係、健康信念、不良反應、對疾病狀態的認知等多個影響因素對服藥依從性進行評估3，12，每個條目采用Likert 5 級評分法，分為十分同意、同意、中立、不同意、十分不同意，依次評分1～5分，得分越高說明依從性障礙越大。該量表具有良好的信效度，與患者自我報告的服藥依從性關聯良好，可用來評估COPD患者遵醫囑服藥存在的障礙12。

表3 AK-20量表問題12

3.臨床監測3,11,13

確保患者是否堅持用藥，直接觀察治療是臨床常用的一種可靠方法，患者每次服藥時都要有醫師在場，這種給藥方式還可直接觀察患者服藥後的不良反應，同時也能對患者進行吸入技術的現場教育指導3,11;另一種臨床監測方法是按預先規定的時間間隔進行劑量計數。電子吸入器監測(EIM)雖被認為是準確、客觀的，依從性監測設備，但對於使用大量藥物的病例，患者可能在吸入治療時故意扣留藥物或忘記帶部分或全部藥物，另外也存在吸入浪費、劑量計數器太小、患者看不見、不良的吸入技術等潛在問題帶來的計數錯誤3，13。

四、慢阻肺吸入劑提高依從性的措施

1、依從性教育11,13

對於穩定期COPD及常見的急性加重期患者來說，了解COPD、學會處理可能發生的急性加重、理解長期維持吸入治療的重要性、掌握正確的吸入技術是臨床醫師與患者需共同麵對的重要課題。特別是年齡越大、文化程度越低的患者，其無意識的用藥不依從發生率越高13，臨床醫師可有選擇性地針對患者進行用藥教育，針對無規律不依從、故意不依從和無意識不依從的患者分別進行用藥指導13。

圖1 慢性阻塞性肺病患者不依從的不同類型13

2. 提供有效的吸入藥物和裝置

對藥物療效的滿意度也被證明與依從性有關。患者在使用吸入藥物後的主觀緩解是提高依從性的因素3。慢阻肺吸入藥物中ICS、LABA、LAMA有不同藥理機製14-17，ICS成分可以減少慢阻肺患者氣道多種炎性細胞浸潤、炎症因子的表達，抑製氣道粘液高分泌、增強黏液清除，降低氣管高反應，減輕氣道痙攣，提高β受體的表達。而LAMA和LABA成分通過作用於氣道不同受體—拮抗支氣管平滑肌M3受體及激動β2受體發揮最佳的呼吸力學改善作用，三種藥物可在機製上協同互補。疫情之下，有效的改善患者症狀、降低急性加重風險愈發重要，三聯相較其他單藥或雙聯藥物，在改善症狀、生活質量、肺功能、降低慢阻肺患者中/重度急性加重事件、降低死亡風險方麵具有整體改善意義1，14-17。

另外疫情期間，為患者選擇適當的給藥裝置，更應考慮其操作能力和喜好的差異，以提高治療效果和依從性。常見的吸入裝置如pMDI要求慢阻肺患者在使用時緩慢而深的吸氣動作，而DPI裝置需要快速而有力的吸氣的動作18。快速而有力的吸氣要求患者肺和呼吸肌都做出較大努力，而這對於肺功能本身就存在缺陷的COPD患者是較難實現的。另外吸入器的數量也會對藥物依從產生影響，使用多個吸入器更可能發生吸入錯誤，在一項針對使用≥1種吸入裝置的慢阻肺患者的多中心研究中，裝置使用不當的發生率高達65%~88%19。

一項回顧性研究評估了23494名慢阻肺患者20，經混雜因素調整後發現使用了多重吸入器使用者的停藥率明顯高於單吸入者(HR=1.40, p < 0.0001),多吸入器的患者比使用單吸入器的患者依從性更低，分別為0.51 (SD = 0.272)和0.55 (SD = 0.279) (p < 0.0001)。因此，選擇簡單易用的多劑量複合製劑裝置非常重要。

3. 提供吸入裝置的操作指導

臨床醫生提供吸入裝置的操作指導與患者吸入性藥物的依從性密切相關。慢阻肺患者以中老年人居多，在大多數病人中，操作正確性會隨時間推移而下降，操作不當的患者更容易發生病情惡化，因此在複診時定期監測患者操作的正確性並提供針對性的教育幹預是有必要的，特別是對於認知能力下降的老年患者，操作指導尤為重要7，13。在疫情期間，臨床醫師可通過健康教育視頻、操作示範、口頭宣教等指導方法，向患者及其家屬提供明確的操作使用指南，並強調患者可能忘記或錯過的要點，提供患者的依從性21。且研究發現，教育視頻幹預的患者比口頭宣教患者的依從性及操作合格率更高，口腔並發症發生率更低22，因此疫情期間，加強教育視頻、直播等媒介的健康教育或許是提高患者吸入依從性的可行性嚐試。

4. 構建依從性支持和監督體係3，13，23

患者的依從性受個人、家庭和社會等多方麵、多水平、多維度的影響，需組成個人、家庭和社會的全方位支持和監督體係以提高和改善個體的依從性3。經濟負擔是中國患者院外使用吸入製劑依從性差的危險因素，衛生保障體係的完善，自付費用的減少，能改善COPD患者的服藥依從性13，23。對於慢阻肺的長病程和用藥不規律及其導致的精神心理狀態，需要患者家人、醫師及社區重點關注，加強疾病、藥物及心理相關的健康教育，主動參與到隨訪監督中，囑咐患者定期複查，提高吸入製劑使用的依從性23。

總結

COPD患者吸入用藥依從性受多方麵因素影響，目前整體依從性較低，提高對依從性的重視程度，緩解症狀以減少再次住院的風險，需要我們全社會、家庭、醫務人員、患者等多方麵的共同努力。