翻開2010年美國最新出版的權威醫學教科書《默裏與納德爾呼吸病學》（Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine），可能再也不能閱讀到“韋格納肉芽腫病”相關章節了。該教科書已經正式將“韋格納肉芽腫病”改名為“壞死性肉芽腫性血管炎（NGV）”。　

　　NGV是一種自身免疫性疾病，主要侵犯上呼吸道、肺和腎髒，還可累及耳、眼、關節、肌肉、皮膚、心髒、神經係統等，臨床表現複雜多樣，診斷主要依靠臨床和病理結果，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性有助診斷，治療方法主要包括糖皮質激素和環磷酰胺，其他免疫抑製劑和生物製劑也有一定作用。　

NGV臨床特點

　　NGV的特點是係統性壞死性小血管炎以及肉芽腫形成，全身各係統均可受累，最常累及上、下呼吸道及腎髒，臨床表現呈多樣性。近期，我們的一項研究結果顯示，患者上呼吸道、下呼吸道及腎的累及率分別為63.5%、60.4%及57.3%。　

肺髒：最常累及器官之一，臨床表現呈多樣性

　　NGV累及肺髒的常見臨床表現為咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困難等，胸部影像學改變複雜多樣。胸部CT異常發生率較高，我們的研究顯示92.1%患者發現異常。肺部單發或多發結節、腫塊是NGV最常見表現，病情進展時，結節、腫塊的大小和數量增加，我們研究結果顯示其發生率為76.3%，和文獻發生率70%~80%一致。　

壞死空洞該特征是NGV主要表現之一，空洞呈不規則，表現為厚壁、薄壁或環形空洞，以厚壁空洞最常見，我們的研究顯示其發生率為21.1%，與既往報道（25%）相似。　

斑片狀陰影該特征也是NGV常見表現，陰影內可見支氣管充氣征，常呈遊走性改變，提示可能合並肺泡出血。肺泡出血常 被認為是NGV最初臨床表現，發生率約為5%。　

磨玻璃樣改變該特征也是病灶的常見表現，病理為肺泡出血、肺泡內壞死細胞浸潤、繼發於小血管炎的液體滲出。　

　　當出血發生在結節周圍時，高分辨率CT顯示磨玻璃樣影圍繞實性結節，稱為“暈征”。研究表明，結節或腫塊、肺實變或磨玻璃影提示NGV患者合並活動性肺部疾病，而不規則胸膜改變更常見於既往活動NGV患者。　

　　此外，我們的研究顯示，無症狀患者影像學異常發生率為26.3%，提示對無肺部症狀患者也應該常規行胸部CT檢查。　

　　NGV肺功能變化包括限製性和（或）阻塞性通氣障礙，最常見變化是彌散功能降低。患者合並大氣道或聲門下狹窄的肺功能表現為流量環異常。　

其他髒器：NGV還常侵犯心髒和腎髒

　　NGV常累及其他髒器（如腎髒、心髒）。奧利維拉（Oliveira）報告，31%的NGV患者伴有心髒病變，且與疾病相關，常見病變包括局灶性室壁運動異常、左室擴大、心包積液。NGV患者深靜脈血栓發生率增加，默克爾（Merkel ）等報告的年發生率為7.0%，為係統性紅斑狼瘡患者的7倍，正常人群的23倍。　

　　我們研究顯示，NGV患者心髒彩超異常率為48.3%，靜脈血栓栓塞症發生率為4.2%，貧血發生率為43.9%。　

　　對23例慢性腎功能衰竭患者的研究發現，貧血與腎功能異常無顯著相關性，這與國外研究結果一致，提示NGV患者貧血的原因除腎功能不全外，其他因素可能發揮了重要作用。　

NGV診斷新進展

　　對於NGV患者，上下呼吸道、肺、腎及皮膚等組織活檢是診斷的重要依據。對於無症狀患者，血清學檢查ANCA以及鼻竇和肺髒CT掃描有助於診斷。　

診斷要點：主要依靠臨床和病理結果

　　韋格納肉芽腫診斷時間平均為5～15個月。國外資料報道，40%患者的確診時間為3個月，10%患者的診斷時間長達5~15年。　

　　為了達到最有效的治療目的，NGV早期診斷至關重要。對於無症狀患者，血清學檢查ANCA及鼻竇和肺髒CT有助於診斷。　

　　上下呼吸道、肺、腎、皮膚等組織活檢是診斷的重要依據，病理顯示壞死性肉芽腫性炎。小至中等口徑動靜脈及少數毛細血管血管炎和類纖維蛋白變性，血管壁中性粒細胞浸潤，腎髒常表現為肉芽腫形成，局灶性、節段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測無或很少免疫球蛋白以及補體沉積。　

　　當診斷困難時，可行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依據。　

　　NGV最常見的病理表現包括壞死、肉芽腫和（或）血管炎，但三者同時存在的概率低，部分患者需要反複活檢，不同活檢部位陽性率差別較大。　

　　目前NGV診斷標準常采用1990年美國風濕病學會分類標準（見表）。

輔助診斷：ANCA為NGV標誌物

　　NGV患者實驗室檢查顯示，血液白細胞（WBC）升高，紅細胞沉降率（ESR）增快，C反應蛋白（CRP）升高以及腎功能不全。　

　　近期研究顯示，ANCA作為一種標誌物，對ANCA相關性小血管炎早期診斷具有重要意義，高敏蛋白酶3特異性抗中性粒細胞胞漿抗體（PR3-ANCA）酶聯免疫吸附法（ELISA）診斷NGV敏感性達98.5%，特異性為96%。　

　　我們的研究顯示，PR3-ANCA陽性率為79.3%，髓過氧化物酶特異性抗中性粒細胞胞漿抗體（MPO-ANCA）陽性率為12%，MPO-ANCA陽性主要表現在PR3-ANCA陰性患者中，ANCA滴度可評估疾病活動程度。

NGV治療新進展

　　主要治療方法為糖皮質激素聯合免疫抑製劑[如環磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）]。另外，部分生物製劑[如腫瘤壞死因子α（TNF-α）]也逐漸被用於該病治療。　

個體化治療：據患者臨床表現和分型製定方案

　　對於合並上呼吸道疾病患者，磺胺甲唑片和免疫抑製劑聯用有利於維持緩解期治療。　

　　累及肺部患者可根據分型選擇不同的治療方案。局限型和早期係統型，糖皮質激素和MTX可用於誘導緩解，硫唑嘌呤或MTX可用於維持緩解，後兩者有效性及安全性無明顯差別。全身型和嚴重腎髒型推薦應用大劑量糖皮質激素和CTX。美國指南推薦，對於誘導和維持緩解期患者，臨床醫生應給予CTX（口服）治療，歐洲一項薈萃分析表明，CTX衝擊治療（誘導緩解期3～4周/次，維持緩解期3個月/次）療效優於CTX每日口服，並且不良反應較少，但口服治療的複發率低於衝擊治療。兩種治療方法對死亡及腎功能的影響相似。　

　　傑恩（Jayne）等研究表明，在誘導緩解期，全身型患者口服硫唑嘌呤（替代CTX）並不增加複發率，在病情嚴重時可考慮血漿交換。合並肺毛細血管及肺泡出血者必要時可接受機械通氣。　

生物製劑：或是治療新選擇

　　目前，越來越多的生物製劑開始被試用。TNF-α在介導肉芽腫形成和血管炎發生中發揮重要作用，故抗TNF-α阻滯劑可用於NGV患者誘導緩解期治療。　

　　然而，抗TNF-α的臨床試驗（依那西普，英夫利西單抗，阿達木單抗）在維持緩解期並未獲得良好效果，該類藥物療效須大規模研究證實。　

　　依那西普與CTX聯用較CTX單用增加腫瘤發生風險。英夫利西單抗是一種特異性阻斷TNF-α的人鼠嵌合型單克隆抗體，用於難治性NGV，獲得較高緩解率（約80%），但複發率方麵尚需進一步研究證實。　

　　目前研究顯示，阿達木單抗在一些血管炎患者中有效，尚無對NGV有效的證據。　

　　利妥昔單抗是一種嵌合型人和鼠的抗CD20單克隆抗體，特異性抑製B細胞。研究結果表明，利妥昔單抗聯合糖皮質激素（或CTX）可用於難治性或複發性NGV誘導緩解期治療，對存在肉芽腫性改變患者效果不佳，但其副作用小，在難治性NGV患者維持緩解期治療中具有廣闊前景。阿巴西普是重組融合蛋白，幹擾抗原遞呈細胞和T細胞的相互作用，抑製T細胞的活性，其在NGV中的應用尚處於研究階段。其他治療藥物包括來氟米特、嗎替麥考酚酯、抗胸腺細胞球蛋白及大劑量免疫球蛋白等。　

　　疾病越早治療，病情越易緩解且預後較好，故提高對疾病認識、早發現及早治療至關重要。　

NGV預後

　　目前NGV患者生存率提高，但複發率也較高。　

　　隨著糖皮質激素、環磷酰胺和其他免疫抑製劑的應用，≥90%的NGV患者在6個月內症狀緩解，但未經治療者預後較差。　

　　提示預後不良的因素包括高齡、腎損害、無耳鼻喉累及、高滴度PR3-ANCA、肺受累、低血清白蛋白等。　

　　近期研究表明，高齡預示治療抵抗，PR3-ANCA陽性和累及肺部預示疾病複發。我們的研究顯示，其複發率為61.8%，複發時間為1~58個月。