我科通過左肺穿刺病理結合特殊染色診斷“特殊病原菌肺炎”1例

病例簡介

男患，59歲，因“左側胸痛1天”於2021.02.26入院。

既往史

有高血壓病史，服用纈沙坦治療。有糖尿病史，服用二甲雙胍、阿卡波糖，未監測血糖。有右側肋骨手術史，有酒精肝病史。

症狀

無明顯誘因出現左側胸痛，與呼吸有關，呼吸時加重，與運動無關。無咳嗽、咳痰，不伴發熱。

體征

神誌清，精神可，口唇無紫紺，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕囉音及胸膜摩擦音，心律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查

血常規：WBC8.28×109/L，Neu 5.80×109/L，Lym1.62×109/L，CRP17.58 mg/L;

PCT：0.03 ng/mL，ESR 25.00 mm/h;

肝腎功：總膽紅素36.20 umol/L，直接膽紅素 8.60 umol/L，間接膽紅素27.60 umol/L，Cr 69.62 umol/L，鈉134.00 mmol/L;

凝血：APTT比值1.30，D-二聚體 0.22 ug/mL;

血氣分析：pH 7.41，PO2 74.1 mmHg，PCO2 40.1 mmHg，SaO2 96.2%，Lac2.1 mmol/L，血糖25.4 mmol/L。

影像學檢查

2/26胸部CT(圖1)見左上肺團片影，炎症可能，雙肺多發索條灶，左肺小結節，雙側胸膜肥厚;

其他影像學檢查未見明顯異常。

左肺上葉見團片影，周圍有暈輪征，邊界欠清。

雙肺見多發索條影，以右下肺為著。

初步第一順位擬診社區獲得性肺炎

1.社區獲得性肺炎，非重症(?) 2. 2型糖尿病 3.高血壓病3級(高危) 4.肺結節 5.胸膜肥厚 6.甲狀腺結節 7.酒精性肝病

既往糖尿病病史，不排除陰性杆菌感染，不除外腫瘤和黴菌感染，初始予抗感染藥物左氧氟沙星 0.5g qd治療。

病情變化

2021.03.03病情進展

抗感染治療1周後，患者胸痛較前好轉，未出現新發症狀。

檢查

血沉(3/3)：43 mm/h，較前增高;

血常規(3/3)：單核細胞較前無明顯變化， CRP34.65 mg/L，較前增高;

PCT未增高，G實驗陰性(3/3)、GM實驗陰性(3/4);

左肺穿刺病理結果(3/5)：肺組織慢性炎，間質纖維組織增生，另見退變、壞死及炎性滲出物;

3/4胸部CT(圖2)見左上肺炎，邊界欠清，較前片進展，不除外隱球菌，建議短期治療後複查雙肺多發索條灶;左肺小結節;雙側胸膜肥厚。

初始治療失敗，調整用藥

考慮患者肺部感染，抗炎治療後影像學進展，抗炎治療無效，病變進展迅速，反而不支持腫瘤，除考慮特殊病原菌感染可能，不除外患者同時伴有糖尿病、酒精性肝病等導致延遲吸收可能，繼續左氧氟沙星，並加用頭孢他啶抗感染。

為明確病原學檢查，計劃於3月5日行超聲引導下經皮肺穿刺活檢明確診斷。

3月6日中午出現發熱，體溫最高37.9 ℃，後體溫自行恢複正常。

2021.03.09發現念珠菌

血常規(3/9)：CRP 46.94 mg/L，較前再次增高;

病理結果補充(3/9)：結合特殊染色，考慮真菌感染，白色念珠菌可能，見圖3特殊染色結果PAS(+)六胺銀染色(+)。

結合病理報告結果診斷為念珠菌肺炎。

治療方案：停用頭孢他啶+左氧氟沙星，給予氟康唑抗真菌治療。

2021.03.17加用氟康唑治療9天後病情好轉，患者出院

3/17複查血象

血沉:20.00 mm/h,較前明顯下降;

血常規CRP0.67 mg/L，較前明顯下降，恢複正常。

左上肺感染性病變，較前(3/04)略減小;雙肺多發條片灶，較前進展，考慮炎症;左肺小結節;雙側胸膜肥厚;左側胸腔少量積液。

患者未繼續發熱，呼吸時胸痛較前減輕，病情好轉，於2021.03.17出院。出院後繼續口服大扶康300mg/日抗真菌治療。

出院後隨訪檢查

出院10天後於3/28複查胸部CT(圖5)

左肺上葉見團片影，邊界欠清，較前片好轉,氣道內異物。

2021-03-31 支氣管鏡檢：示主氣道近隆突處可見痰栓附著，形成類似占位性樣附著病變，左右氣道內未見明顯占位，可見較多膿性分泌物，給予吸痰及灌洗後，患者主氣管痰栓吸出。肺泡灌洗液真菌熒光染色鏡檢：見少量真菌孢子，形似念珠菌。

繼續口服氟康唑300mg qd，定期門診複查。

文獻複習

念珠菌病(candidiasis)是由各種致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好發於免疫功能低下患者， 可侵犯局部皮膚、黏膜以及全身各組織、器官，臨床表現多樣、輕重不一。近年來，隨著腫瘤化療、器官移植、糖皮質激素、免疫抑製劑及廣譜抗菌藥物的廣泛應用等危險因素的增多，侵襲性念珠菌病(invasive candidiasis)發病率呈明顯上升趨勢。其中，原發性念珠菌肺炎(Primary Candida pneumonia)臨床上較為少見，主要是血行播散所致繼發性肺炎[1]。接受機械通氣的危重患者支氣管樹念珠菌定植是常見的，但肺具有先天的防禦機製，使其相對抵抗念珠菌屬的侵襲。在吸入口咽部物質後，很少會出現原發性念珠菌肺炎。更常見的是，血源性播散性念珠菌病會在肺部和其他器官產生病變。診斷真正的念珠菌肺炎需要組織病理學確認[2]。

侵襲性念珠菌病多見於免疫功能低下患者，患病率為(2.1 ～ 21.0)/10萬， 病死率達40% ～ 60%。侵襲性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最為常見，白念珠菌占65% ～ 70%，但近年來在ICU、血液係統惡性腫瘤、實體器官移植等患者中，非白念珠菌所占比例高於白念珠菌。我國一項67所醫院ICU的前瞻性調查研究結果顯示，ICU侵襲性念珠菌病的發病率為0.32%，以白念珠菌為主(41.8%) ，其次為近平滑念珠菌(23.8%) 、熱帶念珠菌(17.6%)和光滑念珠菌(12.3%)。中國醫院侵襲性真菌病監測網(China Hospital Invasive Fungal Surveillance Net，CHIF-NET)針對65所醫院5年8 829株念珠菌臨床分離株數據顯示，4種最常見的念珠菌依次為白念珠菌(44.9%) 、 近平滑念珠菌複合群(20.0%) 、熱帶念珠菌 (17.2%) 、 光滑念珠菌複合群 (10.8%)[1]。念珠菌經常從ICU插管或進行慢性氣管造口術患者的呼吸道中分離出來，這幾乎總能折射念珠菌定植呼吸道的事實，而非感染。念珠菌肺炎和肺膿腫非常罕見[3]。鑒於念珠菌肺炎的真實病例很少，且由定植引起診斷的困難，明確的診斷仍需肺組織內真菌浸潤的組織學證據，這被認為是金標準。對於重症念珠菌下呼吸道感染推薦棘白菌素類藥物治療(低等級，中等推薦)，輕症者根據藥敏試驗結果也可選用氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑治療(低等級，中等推薦)[1] 。

本病患初始治療失敗後的循證處置

本病患有糖尿病及酒精性肝病病史，易引起真菌感染。起始於社區發病，同時有呼吸時左側胸痛等相關症狀，影像學檢查示左上肺團片影，炎症可能。初步診斷懷疑社區獲得性肺炎，但依照CURB-65評分為0分，低危，予經驗性抗感染治療，症狀未好轉，影像學表現較前進展，初始治療失敗。

圖6 初始治療失敗診療流程

結合本患者，經驗性抗感染治療無效，積極進行病原檢測及鑒別診斷：特殊微生物所致、細菌所致、非感染性疾病。患者G實驗、GM實驗均陰性，結合左肺穿刺病理結果及特殊染色考慮真菌感染，白色念珠菌可能，特殊染色結果PAS及六胺銀染色均為陽性，診斷為念珠菌肺炎。

停用抗生素，予抗真菌藥物，患者病情好轉出院。

感 悟

如念珠菌肺炎等少見疾病，在臨床治療過程中往往容易被忽略。在臨床診療工作中，我們應保持清晰的思路，避免經驗性錯誤，並重視病原學及病理獲取的重要性，積極尋找病因，進行對因治療，全麵係統地將複雜問題簡單化，達到事半功倍的效果。

參考文獻

1.朱利平，曹 彬等。中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識。《中國醫學前沿雜誌(電子版) 》2020 ;12 (1 )

2.Peter G. Pappas ，et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48(5)：503–535

3.Peter G. Pappas ，et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases D S A G U I D E L I N E 2016;62 (15 February)