■ 許庚教授

　　■ 周兵教授

　　■ 王德雲教授

　　■ 程雷教授

　　■ 魏均民主任

　　圖 ARIA2008綱要對AR治療藥物的應用建議

　　2009年2月，由《中華耳鼻咽喉頭頸外科》雜誌與中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學組主辦的“控製呼吸道炎症”繼續醫學教育巡講在京、滬、穗三地相繼召開，先靈葆雅製藥公司進行了全程協辦。本次巡講重點闡述了上下呼吸道炎症性疾病的相關性，強調了鼻部炎症性疾病治療對全麵控製呼吸道炎症的意義。本文特摘選巡講的部分精彩內容與讀者共享。

上下呼吸道炎症性疾病密切相關

　　作為國際鼻感染與變態反應學會和國際鼻科學會的常委，中山大學附屬第一醫院的許庚教授首先論述了上下呼吸道炎症性疾病的相關性。在變應性鼻炎（AR）與哮喘的關聯中，AR是主體，處於支配地位，上呼吸道其他炎症性疾病如鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉也會對哮喘的嚴重程度造成影響。AR與哮喘具有相似的病理機製和炎症介質參與，有相似的組織學改變，且病情往往同步改變。2001年一項橫斷麵研究顯示，哮喘患者中80%～95%伴有AR，70.3%的AR患兒可發展為哮喘，因此對於AR和哮喘應給予同等重視，使用抗組胺藥和局部激素等藥物，全身與局部相結合、抗變態反應和抗炎治療相結合，對上下呼吸道整體關注進行治療。

　　根據ARIA2008綱要對AR治療的推薦，第二代抗組胺藥是貫穿不同程度AR治療始終的藥物（圖）。理想的抗組胺藥應能高選擇性阻斷H1受體，不與食物或其他藥物發生相互作用，不經肝髒代謝，並對中樞神經係統和心血管係統無不良反應。在現有的抗組胺藥中，地氯雷他定(恩理思)是比較符合上述標準的一種，可有效、安全的用於AR的治療。經典的第二代抗組胺藥氯雷他定（開瑞坦）也是目前應用較多的選擇。

　　在鼻用激素中，糠酸莫米鬆鼻噴劑（內舒拿）對糖皮質激素受體的親和力高於丙酸氟替卡鬆、布地奈德、曲安縮鬆和地塞米鬆，可更高效地抑製炎症細胞和相關細胞因子，從而緩解AR症狀。該藥鼻內應用時全身生物利用度低於上述其他激素，幾乎不引起全身不良反應，局部副作用也較少。最新的薈萃分析證實，糠酸莫米鬆鼻噴劑可有效減輕AR患者的鼻症狀總分和單個症狀（包括較難改善的鼻塞症狀）計分，並可顯著緩解眼癢、咳嗽等AR的鼻外症狀。

鼻部慢性炎症的藥物治療策略

　　首都醫科大學附屬北京同仁醫院的周兵教授隨後分析了慢性鼻-鼻竇炎(CRS)的藥物治療策略。鼻腔黏膜慢性炎症的病理學基礎為炎性細胞浸潤、組織間隙水腫、腺體增生、炎性介質釋放和趨化因子表達，患者篩竇骨板可發生重塑；細菌生物膜在CRS的炎症過程中可抵禦免疫反應和抗生素，導致炎症慢性化，真菌在黏液層中可定植並釋放抗原，共同造成鼻黏膜損害。近年來國外的EPOS2007以及我國2008年的CRS診治指南形成了CRS的治療策略框架。針對上述病理變化，合理使用激素、抗生素和黏液稀釋劑是基本的治療思路。

　　抗炎是AR和CRS治療共同的核心環節及首要任務。糖皮質激素可從多個途徑抑製炎症反應，是主要的一線藥物。全身應用激素有較多不良反應，同時可抑製黏膜修複，而鼻用激素可使黏膜愈合正常化，在局部強效抗炎，改善CRS症狀和病理改變，並較少引起全身不良反應。已有研究充分證實，糠酸莫米鬆鼻噴劑（內舒拿）可有效治療成人雙側鼻息肉，減少息肉體積，顯著改善通氣功能和嗅覺，提高患者生活質量。

　　抗組胺藥物除了可通過拮抗H1受體發揮抗炎作用外，還通過降低NF-κB表達等其他機製發揮抗炎作用。和地塞米鬆相比，新一代抗組胺藥地氯雷他定（恩理思）抑製炎症相關細胞釋放IL-6、IL-8等細胞因子的作用更強，可更有效地發揮抗組胺以外的抗炎作用，是鼻息肉聯合治療的較好選擇。

評價藥物的抗呼吸道炎症作用

　　新加坡國立大學耳鼻喉科的王德雲教授參加了EPOS和ARIA綱要的製定。他解析了上下呼吸道炎症機製的相通之處。

　　鼻炎、鼻-鼻竇炎和哮喘共同的病理過程均為黏膜炎症反應，並有較高的共患率。呼吸道炎症性疾病的病理基礎是在內源性和外源性病因的作用下，以T調節性淋巴細胞功能異常引發、以TH1、TH2型細胞失衡主導、有多種炎症細胞參與的黏膜炎症反應。炎症細胞浸潤、活化並釋放大量炎症介質，導致黏膜水腫、局部血管充血和通透性增加，繼而發生黏膜上皮損傷和重塑等組織學改變。

　　鼻炎和哮喘尚無法根治或預防，但仍可以糖皮質激素為主進行有效治療。糖皮質激素與其受體結合後，可提高抗炎因子的基因轉錄並抑製促炎症蛋白的合成。在鼻用激素中，糠酸莫米鬆（內舒拿）抑製IL-4、IL-5等促炎細胞因子的作用顯著強於二丙酸倍氯米鬆、曲安縮鬆和和倍他米鬆。另外，激素可保護鼻黏膜正常結構，AR患者使用糠酸莫米鬆鼻噴劑1年後，鼻黏膜中肥大細胞和嗜酸性粒細胞顯著減少，組織化生明顯減輕，且並無上皮萎縮等不良反應。

　　第二代抗組胺藥物也有抗炎作用。氯雷他定（開瑞坦）可降低黏附因子VCAM-1水平並抑製炎症進展；而地氯雷他定（恩理思）可抑製多種炎症介質。在臨床上，正確應用上述藥物是治療常見呼吸道炎症性疾病的關鍵。

鼻科醫生應關注下呼吸道

　　南京醫科大學第一附屬醫院的程雷教授論述了鼻科醫生關注下呼吸道的重要性。鼻炎是兒童和成人哮喘發病的獨立危險因素。ARIA2008綱要明確指出，鼻炎常先於哮喘發病，持續性AR患者應評估是否患有哮喘，積極治療AR可減少哮喘發作。新型抗組胺藥地氯雷他定（恩理思）可顯著改善AR和哮喘症狀，國外有文獻報道該藥可改善鼻炎合並哮喘者的肺功能，減少短效β2激動劑的使用次數，對這兩種互為相關的疾病進行同時治療。

　　鼻內糖皮質激素可在鼻黏膜高濃度聚集而很少發生全身不良反應。尤其是糠酸莫米鬆（內舒拿），對於AR症狀持續存在或鼻塞嚴重者是較有效的一線藥物。已有研究顯示，鼻內激素治療鼻炎也可顯著減少哮喘發作次數。

　　基於循證醫學證據和上述藥物特性，ARIA2008綱要指出，口服H1抗組胺藥對哮喘有一定療效（A級推薦），鼻內糖皮質激素對哮喘有效並可減少哮喘發作（B級推薦）。

　　作為鼻科醫師，在診斷鼻炎時應整體看待呼吸道，關注患者可能伴發的哮喘等下呼吸道炎症，規範進行藥物治療。

病例選拔推動 呼吸道炎症性疾病規範化治療

　　《中華耳鼻咽喉外科雜誌》編輯部主任魏均民介紹了已全麵開展的“2009鼻部炎症性疾病典型病例選拔賽”。大賽旨在提高我國呼吸道炎症性疾病的知曉率並提倡規範化治療。今年3～5月間，大賽組委會將在全國征集萬餘例AR、CRS和(或)其他鼻部炎症性疾病並實現近期治愈的病例，從中評選出優秀的規範治療範例，並於今年7月決出金銀銅獎。 （鄭鑫 整理）