臨床各科室均可見到肺血栓栓塞症-深靜脈血栓栓塞（PTE-DVT），但各專業醫生的診療水平迥異，其主要原因是該病臨床表現複雜多樣。

　　PTE臨床表現並無特異性，PTE與原發病症狀交互存在，因栓子所引起的血流動力學變化的不同而不同（1/2～2/3的DVT無症狀，50%以上患者物理檢查正常）。因此，需要確定PTE-DVT的診斷標準流程或方法。

　　國際主流研究肺栓塞診斷前瞻性研究（PIOPED）表明，對患者必須先行臨床可能性評估，再進行影像學檢查。

　　PIOPEDⅡ在2000-2005年進行，主要評價CT肺動脈造影-CT靜脈造影（CTPA-CTV）診斷PTE-DVT的價值。結果顯示，應首先行PTE-DVT臨床可能性評估，尤其是經驗不甚豐富的醫師。需要注意的是，臨床評估須在影像學檢查之前進行，要有客觀的評判方法。

　　1. 臨床評估低度可能者

　　應首先進行快速定量ELISA法進行D-二聚體（D-dimer）檢查。 D-dimer陰性者無需進一步檢查。D-dimer陽性者，建議行CTPA/CTV。如CTPA/CTV陰性，不需治療；主或葉肺動脈血栓栓塞建議給予治療；CTPA發現有段或亞段肺動脈栓子，應做進一步檢查；如CTPA 或CTPA/CTV 檢查影像質量較差，應重複檢查；建議隻進行股靜脈和奈靜脈的CTV檢查，以減少射線輻射。

　　2. 臨床評估中度可能者

　　首先行快速定量ELISA法 D-dimer 測定。D-dimer 陰性者，必要時可選擇靜脈超聲檢查。D-dimer陽性者，推薦行 CTPA/CTV檢查，並在等待結果期間，可給予抗凝治療。CTPA或CTPA/CTV陰性，則不必治療；CTPA或CTPA/CTV陽性應給予治療；僅CTPA陰性，建議加行靜脈超聲檢查；CTPA或CTPA/CTV對段或亞段水平以上的栓子敏感性高；需要對CT診斷的有效性進行再評估，同時選擇其他檢查方案。

　　3. 臨床評估高度可能者

　　不必進行D-dimer 檢測，許多患者無法通過D-dimer 檢測排除PTE診斷。

　　大多數 PIOPED Ⅱ研究者推薦CTPA/CTV檢查，等待結果期間可給予抗凝治療。CTPA或CTPA/CTV檢查陽性，建議開始治療；僅CTPA檢查陰性，或因技術條件不成熟未行CTV檢查，建議加行靜脈超聲或MRV檢查。如果CTPA或CTPA/CTV檢查均陰性，可選擇靜脈超聲、肺通氣/灌注（V/Q）顯像檢查或肺血管數字減影。

　　對於所有疑診患者，CTPA或CTV檢查前可先行靜脈超聲檢查，結果陽性對治療有指導意義，對陽性者可給予治療。

　　PIOPED 研究中，7889例懷疑肺栓塞的患者中有18.6% 存在腎功能不全，3.9% 碘造影劑過敏，4.7%為妊娠者，24.4%至少存在一項行CTPA禁忌。如何對這類患者進行診斷？

　　1. 碘造影過敏者

　　首先以 D-dimer 檢測結合臨床評估進行排除診斷；碘造影劑輕度過敏者CTPA前可預先用激素抗過敏治療；碘造影劑嚴重過敏者，靜脈超聲和肺V/Q顯像可作為替代檢查手段，連續靜脈超聲和釓-增強CT造影也可供選擇。

　　2. 腎功能不全患者

　　為檢測D-dimer並結合臨床評估進行排除診斷；推薦使用靜脈超聲檢查，結果陽性可給予治療；靜脈超聲檢查結果陰性，建議行V/Q顯像；動態進行靜脈超聲檢查亦可供選擇。

　　3. 育齡期女性

　　首選D-dimer檢查；陽性則推薦靜脈超聲作為DVT首選項目；部分研究者推薦V/Q顯像作為PTE的首選項目；如確有必要進行CTV檢查，建議從髖臼部位開始，以避免對性腺的照射；連續靜脈超聲和釓-增強CT造影也可供選擇。

　　4. 妊娠婦女

　　首先以 D-dimer 結合臨床評估進行排除診斷；D-dimer 陽性者在應用碘造影劑之前先行靜脈超聲檢查。部分研究者推薦肺V/Q顯像；部分研究者推薦CTPA。

　　5. 危重症患者

　　主要結合床旁超聲心動圖和床旁下肢靜脈血管超聲作為快速診斷手段；右心室擴張或有右心功能不全可提示PTE診斷；某些特定情況下靜脈超聲陽性可提示PTE；部分研究者推薦使用便攜式V/Q顯像檢查；部分研究者建議立即行介入導管檢查以明確診斷；床旁超聲心動圖和下肢靜脈超聲均陰性，如情況允許需進一步行CTPA檢查；當病情穩定後，可選擇行相關影像學檢查。

　　PIOPEDⅢ準備解決PIOPEDⅡ存在的問題，試驗在2005年8月至2009年9月進行。（王孟昭 整理）