一咯血多日女病案簡介
女患，34歲，主因“咳嗽、咯血5天，氣促3天”於2020年6月3日入院。
現病史：自2020年5月31日出現咳嗽，咳少量黃色黏液痰，伴有血絲。外院胸部CT示雙肺多發小結節及磨玻璃影，口服頭孢拉啶治療3天，症狀無緩解。2020年6月3日現平坦路行100米左右氣促征象。起病以來，無發熱、盜汗、消瘦，無嘔血、黑便，無皮疹、脫發、口腔潰瘍。
既往史：2020年 5月10日出現左側臀部紅腫包塊，並逐漸增大。2020年5月25日左側臀部伴有瘀紫。餘無特殊。
個人史、婚育史無特殊。
月經史：月經規律，末次月經2020年5月16日。
入院查體：T 36.7℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 112/71 mmHg，SPO2 80%(FiO2 21%)。左側臀部可見瘀紫包塊，直徑約3～4cm，質稍韌，無波動感，輕壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯幹濕囉音，心腹未見異常。雙下肢無水腫。
入院血氣分析：PH 7.45，PO2 67.6 mmHg，PCO2 43.5 mmHg,HCO3- 21.2 mmol/L，FiO2 50%。
咯血伴肺部多發結節性質查因
血管炎?感染?
I型呼吸衰竭
初始入院診療無果
血液係統檢查：血常規：WBC 5.82x109/L，HGB 53↓↓g/L，PLT 83↓X109/L;凝血功能：PT、APTT正常，纖維蛋白原1.75↓g/L;骨髓塗片：大致正常;骨髓活檢：骨髓增生大致正常(約60%)，粒紅比例減小，粒紅係細胞各階段細胞可見，巨核細胞分葉核為主，未見異常腫瘤細胞。
風濕免疫指標：ANA+抗ENA+血管炎+抗凝脂抗體陰性;
腫瘤標誌物：陰性;
炎症指標：hsCRP 2.21mg/L，ESR 14 mm/h;補體C4 0.08↓g/L，IgA 0.49↓g/L，IgG 6.46↓g/L;
感染學指標：PCT 陰性;痰塗片、痰培養、肺泡灌洗液培養：陰性;
尿常規：RBC 75↑個/uL，WBC 25↑個/uL;肝功能：LDH 274↑U/L，球蛋白18↓g/L;腎功能正常;
特殊檢查：心髒彩超：大致正常。腹部彩超+泌尿係超聲：未見明顯異常。臀部包塊超聲：左側臀部皮下混合性病變，其內未見明顯血流信號。
影像學資料：圖1肺部平掃+肺部CTPA：雙肺彌漫性磨玻璃影，肺動脈CTPA未見明確充盈缺損。
圖1 2020年6月3日胸部CT
入院後予高流量呼吸濕化治療(流量40L/min，FiO250%)，亞胺培南+伏立康唑+莫西沙星抗感染，患者咯血進一步惡化，每日咯血量約200mL左右，予反複輸注血紅蛋白及血漿，患者逐漸出現血氧飽和度下降，於2020年6月7日行氣管插管+機械通氣。考慮患者病情較重，血管炎不除外，2020年6月10日給予甲強龍250mg qd×5天衝擊治療，患者咯血症狀仍絲毫未見改善。
總結病例特點
1. 青年女性，急性病程;
2. 以咯血為主要症狀，無發熱，給予規律強效抗感染、激素衝擊治療病情持續惡化;
3. 入院時查體：貧血貌，左側臀部包塊，心肺查體無異常;
4. 輔助檢查：重度貧血、血小板輕度下降，多項病原學檢查陰性;
5. 胸部CT見雙肺多發磨玻璃影，並有散在實性結節，部分結節處可見點暈征。
咯血病因剖析
1. 非傳染性感染性疾病
支持點：咳嗽、咯血起病，入院時體溫37.5℃，抗感染治療後體溫降至正常。
不支持點：1)呼吸道化膿性感染的咳嗽、膿痰等症狀輕微，體溫無明顯增高，與影像學不匹配;2)患者多次陰性，肺泡灌洗液高通量測序亦為陰性;3)廣譜、強效抗感染治療無效。
結論：不支持。
2. 傳染性疾病
支持點：既往體健年輕人，咯血。
不支持點：患者為獨立發病，密切接觸者無症狀，無疫區疫水、齧齒類動物接觸史，無流行性出血熱及鉤端螺旋體病表現。
結論：可完善相關抗體檢測，傳染性疾病的可能性不大。
3.風濕免疫疾病
支持點：育齡女性，咯血起病。
不支持點：1)多次風濕相關抗體檢測全陰;2)激素衝擊治療咯血無改善。
結論：雖然存在抗體陰性風濕免疫疾病，但從激素治療反應判斷可能性不大。
4.血液係統疾病
支持點：咯血伴貧血、血小板下降。
不支持點：1)凝血功能正常，無原發性血小板減少證據。凝血因子XIII活性正常，血塗片及骨髓穿刺無陽性發現。
結論：無一般血液係統疾病依據，需流式細胞檢查及PET-CT除外淋巴瘤可能。
名醫會診指點迷津
患者既往健康，病程不足1個月，病情急轉直下，抗感染、激素衝擊對於其大量咯血絲毫未見改善。
常見咯血病因分析似乎都無法解釋。患者診斷陷入僵局。經深圳市呼吸疾病研究所3名鍾南山院士團隊每周例行病例查房，陳榮昌所長及廣州呼吸健康研究院張挪富副院長會診後認為，該患者入院時即表現為呼吸衰竭，咯血量與血氧飽和度下降程度不匹配，需要警惕血管源性疾病導致血氧交換能力下降。患者胸部CT表現為雙肺多發磨玻璃影，與支氣管血管束關係較密切，並有多發實性小結節，部分結節周圍存在點暈征，亦符合血管源性疾病表現。
VATS助力真凶浮現
患者每日吸出血性痰600～700mL，2020年6月13日出現雙側大量血性胸腔積液，每日雙側引流量有1 200～1 800mL,反複送檢胸水脫落細胞找瘤細胞均陰性。2020年6月19日複查胸部CT(圖2)，見雙肺滲出較前明顯增多，並有多發結節形成。考慮患者病情十分危重，明確診斷迫在眉睫。遂於2020年6月19日在我院胸外科王光鎖主任團隊、麻醉科張中軍、吳超然主任團隊通力配合下，行機械通氣全麻下胸腔鏡下肺活檢術。術中血壓曾一度降至70/35 mmHg，在大量輸血、補液、大劑量升壓藥物維持下，患者血壓基本維持在90/60 mmHg。
圖2 2020年6月19日胸部CT
術後病理複檢明確肺血管肉瘤診斷
術後病理(圖3)：(左下肺組織)可見出血、大量纖維素性滲出及炎性滲出，肺泡腔內有多量的泡沫樣組織細胞浸潤，局灶見異型細胞，結合免疫組化，符合肺血管肉瘤。
免疫組化：CD34(+)，CD31(+)，HMB45(-)，Melan-A(-)，NapsinA(-)，P40(-)，TTF1(-)，EMA(-)，ERG(+)，FLI-1(+)，S100(-)，CK(-)，Ki67(70%+)(該病理結果經廣州呼吸健康研究院顧瑩瑩教授複核)。
圖3 A 術中可見肺組織表現有彌漫性出血性病灶;B 低倍鏡下病理病灶;C 高倍鏡下可見大量梭形細胞;D 免疫組化可見CD34(+)、CD31(+)
罕見死因曝光，印證專家推斷
病患在等待病理結果期間，每日咯血量仍高達700～800mL，用酚磺乙胺等止血藥醫治無效，術後第3天因呼吸衰竭加重死亡。
罕見疾病所致咯血——肺血管肉瘤
血管肉瘤是一種極為罕見的起源於血管的肉瘤，占軟組織肉瘤的1%～2%，平均發病年齡為45歲，無明顯性別差異。可起源於皮膚、肝髒、心髒等多個髒器。原發於肺部的血管肉瘤較少見，CT上可見到類似肺栓塞表現，見有肺血管內造影劑充盈缺損，管腔間隙變窄1。而其他部位病灶轉移至肺部則較為多見，約占肺血管肉瘤的60%～80%，目前原發部位報道有心髒、肝髒、皮下組織2，3，4。臨床上出現彌漫性肺泡出血和肺栓塞的類似表現，如胸痛、咳嗽、間斷發熱等。影像學可表現為雙肺彌漫性磨玻璃影、隨機分布結節影5。臨床上易誤診為血管炎、感染性疾病，需要通過活檢病理確診。病理可見梭形腫瘤細胞排列形成的實性結節，腫瘤結節內及鄰近肺實質內可見出血。免疫組化至少1個血管相關標誌物染色陽性，包括CD31、CD342，5，6。首選化療，血管靶向藥物治療目前也有報道，如帕唑帕尼，但療效有待進一步驗證。若原發於肺部，如累及生命，也有手術的報道6，7。
回顧整個病情，患者起病前出現左臀部腫塊伴瘀斑，不能除外左側臀部肌層血管內皮肉瘤轉移至雙肺的可能。遺憾的是，未對臀部包塊行進一步檢查。
參考文獻
1. Ma J, Zhang W, Huang Y, et al. Radiologic findings of primary pulmonary angiosarcoma: A case report. Medicine (Baltimore) 2018;97(25):e11105
2. Wang H, Shi J, Liu H, et al. Clinical and diagnostic features of angiosarcoma with pulmonary metastases: A retrospective observational study. Medicine (Baltimore) 2017;96(36):e8033
3. Zhang Y, Huang X, Peng C, et al. Primary pulmonary epithelioid angiosarcoma: A case report and literature review. J Cancer Res Ther 2018;14(Supplement):S533-S535
4. Wonwoo Shon,et al.Epithelioid Vascular Tumors: A Review.Adv Anat Pathol.2019;26(3):186-197
5. Palkar AV, Gupta A, Greenstein Y, et al. Primary cardiac angiosarcoma: a rare cause of diffuse alveolar haemorrhage. BMJ Case Rep 2018;2018
6. Ren Y, Zhu M, Liu Y, et al. Primary pulmonary angiosarcoma: Three case reports and literature review. Thorac Cancer 2016;7(5):607-613
7. Yin K, Zhang Z, Luo R, et al. Clinical features and surgical outcomes of pulmonary artery sarcoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2018;155(3):1109-1115 e1101
