1957年，布蘭特根（Brantigan）等首次提出肺減容術（LVRS）概念，即通過手術切除過度充氣而被破壞並喪失功能的肺組織來治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）。經支氣管鏡肺減容術(BLVR)則是根據上述原理,通過支氣管鏡阻塞相應支氣管而使膨脹過度的肺萎陷,即“內科切除”死腔肺組織,達到LVRS療效。1966年, 克倫肖（Crenshaw）首次通過纖維支氣管鏡在肺葉支氣管處用藥物閉塞肺大泡。

　　近幾年，LVRS成為COPD治療領域的研究熱點之一，內科肺減容更引起關注。本報特邀專家就今年美國胸外科學會（AATS）和美國胸科學會（ATS）年會上該主題內容撰文，與讀者分享這一新領域內的最新研究進展（E2-E3版）。

　　美國肺氣腫治療研究（NETT）證實，經仔細選擇的肺氣腫患者可從LVRS中獲益。目前有多種LVRS方法，其中最常見的是雙側胸腔鏡手術或經胸骨正中切開手術。

　　圍繞LVRS的爭議主要集中於治療結果變異過大、療效有限、維持時間短、費用高。漏氣是最主要的並發症。

　　在今年的AATS年會上，小麥克納（McKenna Jr.）介紹了肺減容術、尤其是經支氣管鏡肺減容術的新進展。

　　目前，這些方法尚未被廣泛應用於臨床，其有效性和安全性有待進一步證明，但不失為有益的嚐試。

　　壓縮束紮裝置肺減容手術

　　將具有生物相容性的彈性矽酮橡膠袖套撐開後套在靶區肺表麵，用可控的真空吸引器將靶肺組織吸入壓縮，調整位置至滿意後縫合固定，於縫合處遠端切斷（圖1示操作流程和所用裝置）。

　　圖1 壓縮束紮裝置肺減容手術示意圖

　　布倫納（Brenner）和明克（Mink）在動物實驗中發現，這一方法操作簡單迅速，可疊加使用，並能顯著降低漏氣發生率。

　　由於切斷處近端部分袖套將在體內長期存留，可能發生慢性組織反應、局部壞死或感染，須考慮其生物相容性問題。由於仍需手工縫合與切割，也給胸腔鏡手術增加了難度。

　　支氣管內肺減容

　　理論上，可通過內鏡阻塞或關閉氣道，使遠端肺泡萎陷。研究者曾提出過多種方法，包括注射生物或組織膠水、注入生物活性介質、置入支氣管內閥門或塞子以及上述方法的組合，引起肺組織收縮和纖維化。

　　支氣管內氣道封閉劑――支氣管鏡下注入纖維蛋白膠，造成局部肺不張

　　該法的優點是微創、可反複操作、避免漏氣、費用較低。風險和技術障礙是可能出現通氣血流比例失調和低氧血症、阻塞後感染、後期側支通氣。

　　因傑尼托（Ingenito）在動物實驗中發現，與傳統手術相比，本法術後肺順應性、容積和阻力回複過程相似，但支氣管阻塞不完全，可能發生無菌性膿腫。

　　支氣管內塞子或閥門――引起機械性阻塞，實現肺減容

　　支氣管內塞子的優點是可取出。缺點包括異物反應、阻塞後肺炎、塞子移位、出血、側支通氣。美國食品與藥品管理局（FDA）報告的一項動物研究表明，術後90天時塞子無移位，亦無感染發生。

　　支氣管內閥門可通過內鏡放置，帶有取出裝置和固定裝置，其單向設計允許黏液排出。有的閥門為可壓縮的傘狀結構，將其裝載到輸送導管上，通過纖維支氣管鏡送達預定部位，然後釋放（圖2）。有的閥門還帶有鎳鈦合金的防移動裝置（圖3）。此類裝置最大的優點是允許黏液單向排出，可降低阻塞性肺炎的風險。

　　圖2 支氣管內傘狀結構閥門

　　圖3 帶防移動裝置的支氣管內閥門

　　支氣管內閥門的有效性仍待臨床試驗證實。美國FDA對9家醫療中心進行的調查顯示，在為91例患者放置了超過365個閥門後，有1例早期死亡，3例晚期死亡，13例COPD症狀加重。總體上，患者一秒鍾用力呼氣容積（FEV1）改善程度與傳統LVRS相似，但用力肺活量（FVC）無明顯改變。

　　支氣管開窗與氣道旁路

　　支氣管開窗的理論基礎是肺氣腫患者呼氣相小氣道阻力顯著升高，伴側支通氣增加。用支氣管支架打通支氣管與側支通氣的區域，可建立通暢的呼吸通路。

　　具體方法是用射頻消融導管在段或亞段支氣管壁上開窗，通過氣囊擴張器置入可擴張的支架（圖4）。其優點包括可減少呼氣阻力、增加呼氣氣流，並可在氣管鏡下操作。缺點是可能出現出血、支架堵塞、感染。

　　倫迪納（Rendina）報告了一項體外實驗的結果。在該研究中，放置3個支架後的氣腫肺呼氣流速和容積顯著增加，改善程度隨支架數目的增多而增大，但支架對正常肺無作用。