2020年11月20日，英國醫學雜誌(BMJ)動態更新了世界衛生組織(WHO)發布的新冠肺炎(COVID-19)藥物治療指南。本次更新修改了之前版本(2020年9月4日、7月2日)對於瑞德西韋的建議。
臨床問題：
藥物幹預在治療covid-19患者中起什麼作用?
新的推薦意見
本WHO動態更新指南的最新版本集中在瑞德西韋。繼2020年10月15日的WHO的 SOLIDARITY試驗結果預印本發布之後，它包含弱或有條件的建議，反對在住院的covid-19患者中使用瑞德西韋。
推薦意見：
本動態更新指南的第一版側重於糖皮質激素。對於重度和危重covid-19的患者，強烈建議使用全身性糖皮質激素;對於非嚴重covid-19的患者，針對全身性糖皮質激素的較弱或有條件的建議未改變。
該指南的創建方式
世衛組織已與非營利性魔術證據生態係統基金會(MAGIC)合作，提供方法學支持，基於實時的係統評價和網絡分析，製定和傳播covid-19藥物治療的實時指南。由內容專家，臨床醫生，患者和方法學家組成的國際常設指南開發小組(GDG)根據GRADE方法製定的可信賴指南製定標準提出了建議。沒有發現任何小組成員有利益衝突。
理解新的建議
當證據轉為反對在covid-19患者中使用瑞德西韋的有條件推薦時，專家組強調了證據表明瑞德西韋對死亡率，機械通氣的需要，臨床改善時間和其它患者重要結局並沒有重大影響。考慮到所有結果的確定性證據均很低或非常低，專家組認為證據不足以證明瑞德西韋無效。確切地說，沒有基於當前可用數據的證據能夠證明其可以改善患者重要的預後。在仍然存在重大損害的可能性的情況下，專家小組對小且不確定的獲益給予了低評估。此外，小組還考慮了相關背景因素，例如資源和可行性，可接受性以及國家和醫療體係的公平性。
更新
這是一個動態更新指南。它替代了2020年9月4日發布的早期版本和2020年7月2日發布的關於瑞德西韋的BMJ快速建議，此前版本作為數據補充可被查找。WHO計劃將來進行更新以涵蓋羥氯喹和洛匹那韋-利托那韋。新建議將作為本指南的更新發布。
WHO更新建議的可視化總結
不再推薦瑞德西韋，對重度及危重症患者推薦糖皮質激素(強推薦)
不推薦瑞德西韋用於任何嚴重程度COVID-19住院患者
基於死亡率、機械通氣、嚴重副反應、7天時病毒清除、急性腎損傷、至臨床改善時間、住院時長、機械通氣時長等多維度判定
四項瑞德西韋RCT研究的彙總列表
係統評價和網絡薈萃分析的結果為解決瑞德西韋的建議提供了依據，該結果彙總了來自四個隨機試驗的數據，其中有7333名因covid-19住院的參與者(表1)。值得注意的是，所有納入的RCT均未招募19歲以下的兒童或青少年，盡管試驗包括老年人，但未單獨報告其結局。此外，也沒有關於瑞德西韋用於兒童的藥代動力學或安全性數據。鑒於此，目前尚不確定該建議對兒童的適用性。
如何理解對於瑞德西韋的推薦意見
無論疾病的嚴重程度如何，我們建議在covid-19住院患者的常規治療中不給予瑞德西韋治療(弱或有條件的推薦)。
當證據轉為反對在covid-19患者中使用瑞德西韋的有條件推薦時，專家組強調了證據表明瑞德西韋對死亡率，機械通氣的需要，臨床改善時間和其它患者重要結局並沒有重大影響。考慮到所有結果的確定性證據均很低或非常低，專家組認為證據不足以證明瑞德西韋無效。確切地說，沒有基於當前可用數據的證據能夠證明其可以改善患者重要的預後。在仍然存在重大損害的可能性的情況下，專家小組對小且不確定的獲益給予了低評估。此外，小組還考慮了相關背景因素，例如資源和可行性，可接受性以及國家和醫療體係的公平性。
瑞德西韋的風險獲益平衡
來自網絡薈萃分析的數據表明，一部分非危重疾病人群可能會受益於瑞德西韋。但專家組認為，在該亞組分析中的可信度不足以提出亞組建議。影響這一決定的重要因素包括：試驗研究者缺乏的假設亞組作用方向;先前或幾乎沒有關於亞組發現的支持證據;以及用於檢查感興趣亞組的相對任意的切入點。由偏倚和非精確限製的風險所驅動的關於瑞德西韋的風險獲益的總體不確定性證據也有助於做出判斷。
專家組強調支持進一步開展評估瑞德西韋療效的RCT，特別是為特定亞組患者提供更高的證據確定性。專家組事先要求對其他重要的患者亞組進行分析，包括兒童和老年人，但尚無針對這些患者的具體數據。納入的RCT中沒有一個招募兒童，盡管試驗中包括了老年人，但未單獨報告其結果。此外，也沒有關於瑞德西韋用於兒童的藥代動力學或安全性數據。鑒於此，目前尚不確定該建議對兒童的適用性。
推薦全身糖皮質激素用於重度及危重症COVID-19患者(強推薦)
不推薦糖皮質激素用於非重症COVID-19患者
