2010年3月26日，“2010葛蘭素史克哮喘國際峰會”在北京召開。本次會議由衛生部中日友好醫院林江濤教授和首都兒科研究所陳育智教授主持，來自瑞典哥德堡大學的倫德貝克（Lundback）教授等國內外專家就哮喘治療策略等熱點話題充分表達了各自觀點。
哮喘控製的最佳治療策略
Lundback教授指出，控製不佳的哮喘患者需要支付昂貴的醫療費用，積極預防哮喘發作可有效降低急診費用。在回答哮喘是否能根除這一問題之前，需要首先明確哮喘支氣管高反應性是否能夠根除。答案是“很有可能！”
哮喘長期管理目標包括：達到並維持症狀控製、維持正常的活動水平（包括運動）、維持肺功能盡可能接近正常水平、預防哮喘發作、避免哮喘藥物的不良反應、預防哮喘引發的死亡。GOAL研究終點就是“完全控製”。該研究使人們明確：約80%患者達到指南定義的哮喘控製；接受持續治療後，更多患者將達到哮喘控製，絕大多數患者能維持控製。上述結果是非常令人鼓舞的。
為了切實提高哮喘控製率，臨床可從3個方麵考慮：①充分的維持治療；②延長治療時間；③應用吸入性糖皮質激素（ICS）聯合長效β2激動劑（LABA）策略。目前，關於哮喘治療策略存在兩種爭議，其一主張良好控製，研究中也是以良好控製作為主要終點。第二種治療策略在研究中入選的是哮喘未控製患者，入組患者始終保持未控製狀態，隻是緩解藥物不同：研究組為ICS、LABA，對照組為短效β2受體激動劑（SABA），相應研究往往旨在觀察急性發作在研究組與對照組之間的差異。
無論是無症狀日還是每日緩解藥物使用頻率，沙美特羅/丙酸氟替卡鬆（舒利迭）哮喘控製策略都更接近全球哮喘防治創議（GINA）目標，而在SMART治療策略下，每日緩解藥物的使用頻率幾乎達到每日1次，遠沒達到GINA哮喘控製目標（每周小於2次，圖1A、B）。在哮喘急性發作的改善方麵同樣如此。SMART研究因哮喘重度急性發作需要急診或住院治療的患者比例是GOAL研究的3倍（圖2）。
圖1 布地奈德/福莫特羅每日緩解藥物的使用頻率幾乎達到每日1次，遠沒達到GINA哮喘控製目
圖2 SMART研究顯示，因哮喘重度急性加重入院治療的患者比例是GOAL研究的3倍
一項為期1年的研究觀察了兩種聯合治療方案對氣道嗜酸粒細胞的影響。中重度哮喘患者被隨機分為固定劑量組（布地奈德/福莫特羅）和SMART組（布地奈德/福莫特羅）。結果顯示，SMART組痰中嗜酸粒細胞計數在治療前後保持不變（1.6%對1.9%），而活檢組織上皮下嗜酸粒細胞計數反而增加（6.2個/mm2對12.3個/mm2）。在固定劑量組，痰和活檢組織的嗜酸粒細胞均顯著降低，分別從2.2%降至1.2%、從7.7個/mm2降至4.8個/mm2）。
一項為期3年的研究（FAS）從試驗目的、設計到人口統計學方麵均反映了“真實世界”。研究設計第1年為雙盲期，患者被隨機分為3組，分別接受沙美特羅/丙酸氟替卡鬆、氟替卡鬆、沙美特羅。研究第2年和第3年為開放期，臨床根據患者病情需要及時調整治療方案。
第1年研究結果顯示，在肺功能改善方麵，晨起呼氣峰流速（PEF）的改善（與基線比較）平均值分別為：沙美特羅/丙酸氟替卡鬆組為38 L/min，氟替卡鬆組為21 L/min，沙美特羅組為7 L/min，組中及組間均具有顯著差異。在1年治療期間，經曆過急性加重≥2次的患者比例分別為：沙美特羅/丙酸氟替卡鬆組4.2%，氟替卡鬆組17.4%，沙美特羅組40.0%，組中及組間均有顯著差異。
在隨後第2年和第3年研究中，根據患者病情需要采取升級或降級治療。結果顯示，在研究開始時，接受沙美特羅/丙酸氟替卡鬆、氟替卡鬆、沙美特羅治療的患者比例分別是34%、33%、34%；到研究結束時，通過2年治療以達到和維持控製的患者比例分別為：沙美特羅/丙酸氟替卡鬆組73%，氟替卡鬆組21%，而使用沙美特羅單一治療者隻有5%。3年研究結束時，維持治療的患者中，有近1/3的患者支氣管高反應性恢複正常[使一秒鍾用力呼氣容積（FEV1）下降20%的乙酰甲膽堿激發濃度（PC20）>8 mg/ml）]。
由此可知，采用一個以達到和維持全麵哮喘控製為目標的治療策略，在整個治療期間能夠使哮喘患者氣道高反應性逐步改善，在完成了FAS研究3年治療的患者中，有很大一部分氣道高反應性恢複正常。不僅如此，從氣道反應性的改善趨勢來看，隨著治療時間的延長，可能會有更多哮喘患者的氣道高反應性將恢複正常。因此，僅根據哮喘症狀或急救用藥調整治療策略會高估哮喘控製狀態，導致氣道高反應性治療不充分，使患者在接觸激發物質時易於出現哮喘發作。
哮喘控製的初始維持治療
沈陽軍區總醫院陳萍教授表示，GINA明確指出，大多數患者通過藥物治療可以實現“達到並維持哮喘控製”這一治療目標。但是流行病學調查表明，全球範圍內的哮喘控製現狀不容樂觀，患者往往高估其哮喘控製水平。在實際臨床實踐中，將低劑量ICS作為初始維持治療藥物的患者，其哮喘控製狀況同樣不容樂觀，87%未達到哮喘控製。產生這種結果的原因可能是哮喘嚴重程度被低估，治療不足。
GINA和我國哮喘防治指南均提出：對以往未經治療或未經規範治療的、具有持續性哮喘症狀的初診患者，需要初始維持治療，初始治療應選擇第2級或第3級治療方案，即控製性藥物治療，包括首選單用ICS，或首選ICS+LABA聯合治療；同時按需使用速效β2激動劑緩解症狀。另外，通過哮喘控製測試（ACT）問卷，臨床也能夠發現需要初始維持治療的患者，即評分低於20分，未達到控製目標的患者。
對4項研究結果（n=1525例）的整合分析發現，沙美特羅/丙酸氟替卡鬆初始維持治療3個月，比單獨使用ICS能使更多患者、更快達到哮喘控製（圖3）。不僅如此，對多個哮喘指標（例如無症狀天數、無夜間憋醒、無急救用藥、平均PEF等）的改善幅度顯著優於單用ICS。
圖3 與單用ICS相比，沙美特羅/丙酸氟替卡鬆初始維持治療3個月使更多患者達到哮喘控製
另外，一項隨機、雙盲、多中心研究顯示，對於按需使用速效β2激動劑仍有症狀的哮喘患者，沙美特羅/丙酸氟替卡鬆初始維持治療與孟魯司特比較，能更快改善肺功能，顯著增加無症狀日，顯著減少夜間憋醒，而且患者對治療的滿意度更高。
上述研究表明，沙美特羅/丙酸氟替卡鬆初始維持治療比單用低劑量ICS或白三烯拮抗劑能使更多患者、更早地達到指南定義的“哮喘控製”狀態，更好地改善多個哮喘評估指標。
理想的哮喘治療吸入裝置
理想的哮喘藥物吸入裝置應該具備以下特點：藥物劑量輸出穩定一致，藥物輸出微粒直徑適當（2～5 μm），吸後有感覺，可計數，容易使用。準納器從構造和功能上看，藥物密封儲存，不易受潮，吸氣阻力低，具有準確的計數器。準納器的使用簡單，容易操作，隻需3個步驟。
藥物微粒的大小決定了藥物沉積的部位。大於5 μm的微粒沉積在口咽和咽喉，無臨床療效；2～5 μm的微粒是有效藥物微粒，主要沉積在氣管、支氣管和細支氣管，可發揮理想的臨床療效；而小於2 μm的微粒則沉積在毛細支氣管和肺泡， 臨床療效不明確，可被機體直接吸收。準納器在不同吸入流速下輸出微粒直徑峰值在2～5 μm， 且大小比例相對固定。
因為準納器內阻力低，適用患者年齡範圍廣，可用於4歲及以上患者的治療。舒利迭藥物劑量輸出更準確，更穩定。在不同吸氣流速之間，準納器藥物輸出變異性小。
最近，一項前瞻性觀察研究對3家肺科診所的300例患者（使用總計525個吸入裝置），調查了使用定量吸入器（MDI）、膠囊吸入器、準納器、都保4種裝置的錯誤率。結果顯示，使用操作不正確率在準納器最低（6.8%），其他依次是吸入性膠囊（16.9%）、都保（43.2%）、定量吸入器（74.6%，圖4）。 因此，臨床定期檢查患者的吸入操作技術，予以適當指導，對保證藥物治療效果也是非常重要的。
圖4 研究顯示，準納器的正確操作率最高
