[患者姓名]：

        [患者年齡]：68

        [性別]：男

        [科室]：呼吸科

        [症狀與體狀及患者自述]：【一般資料】 男，68歲。 【主訴】 因反複咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，於1991年12月7日下午門診入院。 【現病史】 患者自1969年起，每遇發作持續7～10天，經四環素、枸櫞酸維靜寧(咳必清)等藥治療，即可好轉。每年發作2～3次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣短。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣，需青黴素等藥物治療方可緩解。每次持續3個月以上，天氣轉暖，則上述症狀緩解。上樓、幹重活時，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。經常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節性。時有發熱，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，發熱時痰量可增至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。曾在本市××醫院住院三次，診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經青黴素、鏈黴素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院後，日常生活不能完全自理，有時靜臥亦覺氣急。此次於11月23日受涼後，上述症狀又發作。咯黃色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減少，口唇發紺。進食少許即覺上腹部飽脹不適，並有輕度惡心。經青黴素、鏈黴素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見好轉。於今日送我院求診。檢驗白細胞計數11×109/L，中性80%，X線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動脈幹橫徑18mm”。今日下午入院。平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病，1965年曾患“流感”。1985年經X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂”，目前仍有胃納欠佳，食後上腹部飽脹感。1980年因尿瀦留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。 【既往病史】 出生原籍，23歲上海，25歲始從事琴師工作，共40餘年，有長期鬆香接觸史。吸煙40年，每天10支左右;1981年已戒煙。無飲酒嗜好。1945年結婚，妻健在。一子三女身體健康。 【家族史】 父於1955年病故，死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。

        [體測與化驗數據]：【查體】 體溫36℃，脈搏10/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)發育正常，營養中等，慢性重病容。神誌清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無特殊氣味，唇發紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時呈三凹征。兩側呼吸運動對稱，節律規則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及幹性羅音，兩肩胛下區可聞細濕羅音。心前區無隆起。劍突下可見心尖搏動，範圍較彌散。未觸及細震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質中，邊緣鈍，輕度觸痛;脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質中，表麵光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關節無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。 【輔助檢查】 血紅蛋白156.0g/L，紅細胞4.8×1012/L(480萬)，白細胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜堿1%，單核2%。X線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈幹橫徑18mm，心影大小正常。

        [診斷結果]：【診斷】 最後診斷(1991-12-8)初步診斷1.慢性支氣管炎急性發作1.慢性支氣管炎急性發作　慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭　慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭　肺功能Ⅳ級　慢性肺源性心髒病，心力衰竭　慢性肺源性心髒病，心力衰竭　肺功能Ⅳ級，心功能Ⅳ級　心功能Ⅳ級2.胃下垂.