第一階段
病史介紹
彭XX，21歲，應屆大學畢業生，因“發作性咳嗽、咳痰、喘息6年，加重伴發熱3月”於2018年的12月收治我科。
6年前無明顯誘因出現發作性間伴咳嗽、咳痰。為陣發性的咳嗽，無明顯晝夜規律。夜間喘息發作，自行緩解。
曾在當地醫院行肺功能檢查提示：通氣功能大致正常，支氣管舒張試驗陽性。診斷“支氣管哮喘”，予以間斷吸入“沙丁胺醇”及口服“糖皮質激素”，病情可緩解，但時有反複。
3個月前受涼後再次出現咳嗽、咳黃色痰痂，伴發熱，當地醫院就診，考慮“支氣管擴張”、“支氣管哮喘急性發作”、“肺部真菌病”，予抗感染、抗真菌、平喘、祛痰等治療，患者仍有反複的咳嗽、氣促，為進一步治療收治我科。
體查：呼吸20次/分，心率82次/分，SpO295%。神誌清晰，呼吸平順，全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及吸氣相的濕囉音，右下肺可聞及呼氣相的幹囉音。心率82次/分，律齊，未聞及病理性及生理性雜音。腹部未見陽性體征。雙下肢無浮腫。
既往史：無特殊。
外院的輔助檢查：
血常規：白細胞12.1×109/L，中性粒細胞數4.3×109/L，嗜酸性粒細胞
降鈣素原(PCT)0.42 ng/mL，血沉19 mm/h;
總IgE 4121 IU/mL(2018年8月);總IgE 3121 IU/mL(2018年11月) 呼出氣一氧化氮(FENO)68bbp;
外院胸部+鼻竇CT：雙肺多發支氣管擴張並感染。右肺上葉後段、下葉背段及左肺上葉舌段多發小片狀實變影;篩竇、蝶竇炎症。
肺通氣功能：輕度阻塞性通氣功能障礙，舒張試驗陽性。
圖1：我院第一次的胸部CT
廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸內科葉楓主任醫師查房分析：
1、青年男性，慢性病程急性加重;發作性咳嗽、咳痰、喘息6年，加重伴發熱3月;既往外院診斷支氣管哮喘，未予規範治療。
體查：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及吸氣相的濕囉音;胸部CT提示支氣管擴張並感染;血總IgE大於1000 IU/mL。血常規提示嗜酸細胞升高明顯。目前診斷：變應性支氣管肺曲黴病可能性大。
2、結合病例特點，目前考慮變應性支氣管肺曲黴病可能性大，但需排除其他特殊病原菌感染的可能。盡快完善煙曲黴的皮膚點刺試驗、我院總IgE，真菌G試驗、GM試驗、煙曲黴IgG抗體、血TB-SPOT、行氣管鏡檢查留取肺泡灌洗液病原學。
完善真菌、結核等病原學的相關檢查：
血常規：白細胞11.1×109/L,中性粒細胞數4.3×109/L;嗜酸性粒細胞0.78*109/L ;
外周血總IgE：4345 IU/mL，煙曲黴IgE(m3)：7.54 ku/L;
血T-SPOT陰性(A孔6個，B孔7個);
煙曲黴特異性IgG抗體：78 AU/mL;
皮膚點刺試驗：煙曲黴(直徑8 mm +++)芽黴菌屬(直徑2 mm +);
多次痰塗片未找到抗酸杆菌;
氣管鏡的檢查，氣道未見病變。深部痰TB-DNA陰性，肺泡灌洗液的X-pert陰性，肺泡灌洗液的GM陰性;肺泡灌洗液的一般細菌培養，真菌培養陰性。
表1：變應性支氣管肺曲黴的診斷標準
表2：診斷變應性支氣管肺曲黴分期
表3：不同分期變應性支氣管肺曲黴的治療方案
予伊曲康唑混懸液 200 mg bid 口服;甲潑尼龍24 mg qd 口服。
門診定期複診，外周血總IgE呈下降的趨勢，複查CT，病灶在吸收，症狀穩定。
1月後評估病情，總IgE變化情況：
圖2：用藥後1月後複查的胸部CT
囑繼續定期用藥。
第二階段
雲淡風輕後的覆雨翻雲
臨近畢業，優秀的小彭已經收到了好幾份工作Offer，但2019年4月，患者無明顯誘因再次出現咳嗽、咳痰、氣促症狀的加重，發熱，再次入院。
圖3：2019年4月的胸部CT
廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸內科葉楓主任查房後示：
1、青年男性，慢性病程急性加重，發作性咳嗽、咳痰、喘息6年，加重伴發熱3月。既往我院診斷變應性肺曲黴病。
2、體查：體溫38℃，雙肺呼吸音粗，可聞及右下肺吸氣相的濕囉音;胸部CT提示支氣管擴張並感染，右肺原有病灶進一步增大。
目前診斷：右肺實變，特殊病原菌感染?變應性支氣管肺曲黴病?
結合病例特點，目前症狀加重，影像學病灶的增多，需要考慮以下幾個因素：
變應性支氣管肺曲黴病的加重;
長期應用糖皮質激素是否合並了特殊病原菌的感染;
非感染性疾病。盡快複查血總IgE，真菌G試驗、GM試驗、煙曲黴IgG抗體、血TB-SPOT、行氣管鏡檢查留取肺泡灌洗液。
血常規：白細胞10.1×109/L;中性粒細胞數4.5×109/L;嗜酸性粒細胞0.4*109/L;
血PCT：0.09 ng/mL;
C反應蛋白：7.17 mg/dL;
血總IgE：850 IU/mL;煙曲黴的m3：10.6 KU/mL;血T-SPOT陰性(A孔80，B孔70)。
完善氣管鏡的檢查：
圖4：我院2019年4月氣管鏡情況
腔內充血明顯，右上葉後段發現空腔的形成，空腔內可見壞死物，但無法吸取，觸之有滲血，予以刷檢及局部灌洗、活檢。
肺泡灌洗液的X-pert陽性;肺泡灌洗液的TB-DNA陽性;右上肺刷檢塗片：抗酸菌：陽性;肺泡灌洗液培養(培養40天後)：結核分枝杆菌。
圖5：右上肺空腔內的活檢
送檢肺組織經連續多次切片，可見類上皮細胞灶壞死，組織改變改變符合肺肉芽腫性炎症，結合特殊染色，傾向肺抗酸菌病。未見肺組織存在曲黴的侵襲。
特殊染色結果：GMS(-)，PAS(-)，抗酸(+)，革蘭氏(-)，抗酸熒光(+)，真菌熒光(-)，鐵染色(+)。
我們分析：為什麼變應性支氣管肺曲黴會合並肺結核?
變應性支氣管肺曲黴患者的宿主免疫功能複雜，在免疫功能亢進的情況下發生。糖皮質激素的應用是為了減輕氣道的高反應性，但應用糖皮質激素會可能導致免疫功能損害，患者的免疫狀態很可能發生了轉變，繼而出現了特殊病原菌感染的可能。
表4：免疫損害類型與常見感染病原體
最後診斷：
1、繼發型肺結核(右肺，肺泡灌洗液Xpert陽性，初治);
2、變應性支氣管肺曲黴病;
3、鼻竇炎。
追訪：轉診至廣州市某結核病專科治療醫院。
1、逐漸減量，並與2月後停用糖皮質激素;
2、異煙肼 0.3 g qd;利福平450 mg qd;吡嗪酰胺500 mg tid;乙胺丁醇750 mg qd;停用伊曲康唑。
患者發熱、咳嗽、咳痰、氣促症狀緩解。但未完待續……
第三階段
雲收雨歇後的風起雲湧
我院門診就診，再次出現咳嗽、咳痰、氣促的症狀。
體查：雙肺呼吸音粗，可聞及右下肺呼氣相的幹囉音。
圖6：外院2019年7月的胸部CT
右上肺再次出現大片的實變影。
血總IgE的變化情況:
2019年7月11日，重新加用甲潑尼龍20 mg，氣促症狀有改善，但仍訴時有咳嗽，繼續使用抗癆藥物的過程，8月1日停用利福平，改用左氧氟沙星0.5 g qd，重新加用伊曲康唑混懸液200 mg bid。
廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸內科葉楓主任的分析：
患者變應性支氣管肺曲黴病合並肺結核，在治療過程中，兩者均需兼顧，不可顧此失彼。否則另一疾病則會複發加重。掌握平衡點，是治療成功與否的關鍵。
在繼續用藥後，我們追訪患者的情況：
2019年10月外院胸部CT：左氧氟沙星0.5g qd;異煙肼 0.3g qd;吡嗪酰胺500 mg tid;甲潑尼龍12 mg qd;伊曲康唑200 mg bid;
2019年12月我院胸部CT：左氧氟沙星0.5 g qd;異煙肼 0.3 g qd;甲潑尼龍12 mg qd;伊曲康唑200 mg bid;
2020年6月我院胸部CT：病灶基本吸收。目前甲潑尼龍4 mg;伊曲康唑200 mg bid。
表 血總IgE的變化情況
葉楓主任點評
1、 “痰痂”是變應性支氣管肺曲黴病的特征性臨床表現，在臨床診治的過程中，如果能合理正確的采集得到了信息，有助於我們建立正確的診療思路。
2、 變應性支氣管肺曲黴病的患者，體內免疫的情況複雜。在治療的過程可能會存在著免疫功能轉化的情況，值得我們注意。
3、 變應性支氣管肺曲黴病在長期治療的過程出現病情的加重除了考慮變應性支氣管肺曲黴病的不同分期，仍需警惕合並了特殊病原菌的感染。
4、 當變應性支氣管肺曲黴病合並了結核，它的治療需盡量做到相互兼顧，不能顧此失彼，需要尋找最佳的平衡點。
