硬質氣管鏡(以下簡稱為硬鏡)的應用已有100多年的曆史，但由於其需全麻下操作，且可視範圍有限，70年代以後，逐漸被軟質支氣管鏡(以下簡稱為軟鏡)所代替。自80年代氣管鏡介入治療的興起，電視硬鏡又逐漸受到青睞，且隨著電子技術的發展，硬鏡的圖像更清晰，也便於保存。硬鏡能保持氣道通暢，且在操作端有側孔與呼吸機相連，故亦稱“通氣支氣管鏡”。硬鏡的現代價值在於其作為介入通道允許軟鏡及其他器械進入氣道內，在直視下進行支架釋放、激光消融、氬等離子體凝固(APC)、取異物和冷凍等操作，因此具有廣闊的應用前景。

　　近年來，我們在硬鏡下應用冷凍結合氬氣刀治療19例大氣道內腫瘤患者，其中原發性氣道內腫瘤12例，轉移性氣道內腫瘤7例。腫瘤發生於主氣管內12例，右主支氣管3例，右中間段支氣管3例，左主支氣管6例，左下葉支氣管2例，左上葉支氣管2例，其中8例患者同時有多支氣道病變。治療後，所有大氣道狹窄均一次性暢通，病灶一次性大部分清除，療效較好。

　　術前準備及麻醉

　　硬鏡的操作通常以全身麻醉為主，所以有必要進行標準的術前評估和麻醉評估。麻醉師在術前應告知患者技術要點和麻醉危險性，並仔細檢查口腔、牙齒、頜骨及頸的活動度。

　　內鏡醫師與麻醉師應密切配合，對可能出現的並發症充分討論。術中需監測血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等。

　　患者平臥，肩、背部下放一墊子，使頭後仰，以便於硬鏡插入。硬鏡操作要求采用全身麻醉接呼吸機的標準程序，還需要配合使用局麻藥物如利多卡因等進行氣道內局部麻醉。全麻後，應注意保護眼睛和牙齒。

　　異丙酚是很好的全麻用藥。術前應用抗焦慮和遺忘藥物如咪達唑侖，可避免患者術後對手術經曆產生恐懼回憶。術中間歇使用靜脈麻醉藥如芬太尼，不但可減少異丙酚的用量，還可緩解疼痛不適感。

　　通氣

　　通過硬鏡的側孔可提供高流量的空氣或氧氣。目前常用的通氣方式有4種:自主呼吸、輔助性機械通氣、控製性機械通氣和手動式球囊按壓。

　　最理想的通氣方式是患者在麻醉期間連接麻醉機或高頻噴射通氣，以維持足夠的氧飽和度。同時，在不停止呼吸機的情況下，通過硬鏡後端的操作孔進行各種檢查和治療。

　　操作方法

　　采用常規方法經口插入硬鏡。對氣道內大的腫瘤，根據病變部位和來源，決定先采取凍切還是采取APC的方法。凍切是將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表麵或推進到腫瘤內，使其能在周圍產生最大體積的冰球，在冷凍狀態下將探頭及其黏附的腫瘤組織取出(這是硬鏡優於軟鏡的最大優勢)，然後再插入探頭，直至將腔內的腫瘤全部取出，並隨時與APC結合止血，保持創麵不出血(圖1)。

　　APC的操作過程耗氧較多，患者極易發生低氧血症，術中又不宜吸高濃度氧，因此需中斷操作，待血氧飽和度上升之後才能繼續，需時較長，且易發生出血等並發症。而在冷凍過程中，患者可持續吸高濃度氧，不會發生低氧血症，大大縮短了操作時間，並發症也較少。

　　但采用凍切還是APC，需根據腫瘤來源和表麵性狀而定。一般從遠端支氣管蔓延到近端支氣管的腫瘤(遊離腫瘤，與管壁無粘連)或有蒂腫瘤適合直接凍切;基底較寬、較表淺的腫瘤，應首選APC，凝結部分再用冷凍粘出;基底較寬、明顯突出管壁的腫瘤，若質地較韌，可直接凍切，同時配合APC止血，若質地較脆，觸之易出血，則宜先采用APC，將表麵顯露的血管或脆弱的部分燒灼，然後結合冷凍將腫瘤取出。

　　與軟鏡結合應用

　　硬鏡有時難以越過腫瘤狹窄段，勉強通過可能造成腫瘤脫落或氣管損傷，軟鏡則可安全通過狹窄段氣管以了解遠端氣管的情況，但單獨檢查時不能進行通氣並可能加重氣管阻塞，尤其是對於阻塞超過85%的患者，其呼吸處於極度困難時可能危及生命。可將二者結合，以硬鏡作為通道並保障通氣，使用軟鏡通過狹窄段氣管，尤其對硬鏡所不能到達的支氣管部分，軟鏡更能發揮作用，這樣就能對氣管進行全麵檢查。可見，二者聯合使用可取長補短，充分發揮各自特長。

　　目前氣管病變的處理措施中，高頻電凝、冷凍、氬氣及激光等器械可製成軟管，通過軟鏡進行操作，但大功率冷凍頭、APC電極等器械則隻能製成較為粗大的硬杆狀，必須通過硬鏡才能進行操作。因此，結合兩種內鏡技術，可以使臨床醫師在處理不同病變時有更多選擇。

　　硬鏡對於氣管腔內病變處理尚可，但對管壁病變或出血的處理則較困難，而利用軟鏡指導軟性探頭可直達病變區，避免損傷氣管壁。在實際操作中，首先經硬鏡用冷凍探頭反複凍融腫物，再用大號活檢鉗咬除病變或以鏡身直接鏟除腫物，再借助軟鏡以纖維狀高頻電凝或氬氣凝固處理出血及管壁的殘餘病變。操作安全、快捷、有效，能在最短的時間內恢複管腔通暢，保證通氣以保障患者安全。

　　目前硬鏡對氣管、支氣管進行檢查已基本不存在盲區，但對上葉支氣管開口等部位進行治療仍有一定困難，需借助軟鏡來完成。我們治療的19例患者中，有5例發生一側全肺不張，支氣管內充滿瘤體，硬鏡僅能看到腫瘤自左主支氣管內伸出，硬杆狀器械操作較困難，但利用軟鏡及軟性器械，則很方便地去除了腔內腫瘤(圖2)。

　　我們曾在局麻下使用APC切除氣道內腫瘤，一般需5次以上才能完全疏通氣道，每次至少需要1小時，1例左全肺不張的患者曾接受APC治療9次。而現在在硬鏡下用凍切的方式，一般半個小時左右即可將氣管內腫瘤全部切除，大大縮短了療程。凍切對支氣管開口處的腫瘤更安全，可清楚地將腫瘤取出，而APC往往破壞管口的黏膜組織，使腫瘤與管壁的結構不清，不易將腫瘤取幹淨。

　　因此，凡適合用硬鏡和軟鏡進行治療的氣管、支氣管病變均是硬鏡結合軟鏡的適應證，其中氣管、支氣管腔內生長的惡性腫瘤，尤其窄蒂腫瘤是其最佳適應證。而對於寬蒂腫瘤，由於腫瘤阻塞氣管可能導致窒息等，利用硬鏡結合軟鏡能快速清除氣道內腫瘤，緩解患者呼吸困難。

　　

 

　　圖1 冷凍結合APC清除氣管內腫瘤

　　A CT發現氣管中段右側腫瘤，管腔狹窄

　　B 硬鏡下可見腫瘤貼附管壁，管腔堵塞1/2

　　C 用冷凍探頭凍取腫瘤，腫瘤很易從管道中取出

　　D 凍切結合APC清除氣管內腫瘤，創麵無出血

　　

　　圖2 采用冷凍將管腔內腫瘤直接取出

　　A 腫瘤堵塞左上葉管口

　　B 采用冷凍將腫瘤全部取出

　　C 左上葉開口暢通