中國醫師協會胸痛專業委員會、中國醫師協會心血管內科醫師分會、中國胸痛中心聯盟、
中國胸痛中心執行委員會、中國心血管健康聯盟、胸痛中心總部
（2020年2月10日）
當前，新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎（以下簡稱新冠肺炎）防疫形勢非常嚴峻。該病作為法定乙類傳染病，並采取甲類傳染病的預防和控製措施，多地已根據國家要求，啟動了重大突發公共衛生事件一級響應，部分地區已經實施區域交通管製。這對全國4000多家以區域協同救治體係為核心理念的胸痛中心而言，麵臨著新的挑戰，在實際工作中也遇到很多困惑。為了更加規範、有效地救治急性胸痛患者，同時最大限度地降低新冠肺炎疫情的蔓延風險，盡力保護醫護人員、患者及其家屬，中國醫師協會胸痛專業委員會、中國胸痛中心聯盟、中國胸痛中心執行委員會、中國心血管健康聯盟、胸痛中心總部組織全國胸痛中心建設專家適時製定了本共識，旨在為全國胸痛中心一線醫務工作者在新冠肺炎流行期間提供工作指引。本共識中的相關建議僅適用於確診或者疑似新冠肺炎合並急性胸痛的患者，包括了不滿足國家衛健委疑似病例診斷標準但目前無法排除新冠肺炎的病例，對於能夠明確排除新冠肺炎的急性胸痛患者，仍執行胸痛中心常規流程。
本共識是根據全國新冠肺炎防控要求而提出的胸痛中心運行總體原則，由於各地新冠肺炎的嚴重程度和管控措施不同、醫療資源分布不一致，各地、各醫院可以在此共識基礎上根據本地實際情況進行調整，製訂適合本地、本院的工作流程和實施細則。
1、
分診：各單位應按照國家衛健委防疫要求，新冠肺炎流行期間應重新布局預檢分診台及發熱門診，預檢分診台應與胸痛中心分診台分開。預檢分診台應設置在門、急診的入口處，防止未經預檢分診的患者進入門、急診，所有進入急診、門診的患者，均先測量體溫及進行流行病學調查，預檢分診人員執行2級或以上防護標準。如果是疫情嚴重地區，可以無需進行流行病學調查。疑似新冠肺炎病例合並胸痛患者，先進入發熱門診，建議有條件的單位，在發熱門診配備專用心電圖機。不具備條件時應由相關人員在2級或以上防護條件下進行心電圖檢查。預檢基本排除疑似新冠肺炎的患者進入胸痛中心分診台執行常規胸痛中心流程。
2、對所有疑似新冠肺炎合並胸痛的患者，首先判斷患者生命體征是否穩定，如果生命體征不穩定，應判斷是因胸痛引起還是因肺炎引起的可能性大，如果判斷為肺炎引起，應立即送往發熱門診隔離病房進行後續搶救和治療，並逐級上報；如因胸痛引起或暫時無法判斷具體原因，建議立即在急診科隔離區就地搶救，維持生命體征。醫護人員做好2級或以上防護，有創操作時應做好3級防護。（圖1）
圖1：新冠肺炎流行期間分診流程圖
3、新冠肺炎潛伏期最長可達14天，人群普遍易感，部分患者症狀不典型，無發熱的患者也較多，且無症狀感染者也可能成為傳染源。因此，所有急診接診醫護人員應執行至少2級防護標準。因目前各地對新冠病毒的核酸檢測時間較長，且假陰性率較高，對於胸痛合並發熱和（或）呼吸道症狀的患者，建議可常規行肺部CT檢查和血常規檢查，時間和條件允許時可行超敏C反應蛋白、血沉、降鈣素原以及呼吸道病毒檢測等檢查。尤其是在新冠肺炎高發地區，建議對所有血流動力學穩定的普通胸痛患者行胸部CT檢查以排查潛伏期肺炎。若檢查結果有異常，尤其胸部CT結果提示具有肺炎影像學特征者，在湖北地區可確定為臨床診斷病例。其他地區可盡快聯係核酸檢測，將患者隔離留觀或轉診至當地新冠肺炎定點醫院進一步治療。當前對於新冠肺炎的認識還十分有限，其中部分危重患者可能是在病毒性肺炎的同時存在爆發性心肌炎，但臨床表現可能類似於ACS，而此類患者一旦明確診斷科按照《爆發性心肌炎中國專家共識》進行救治。因此，對於疑似新冠病毒感染合並胸痛患者應引起高度重視，各胸痛中心應建立由急診科、發熱門診、感染控製科、心血管內科、呼吸科、醫務部門及其他相關科室共同參與協同診治的多學科工作機製，為此類患者的診療提供必要的支持。
4、ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）救治流程：①對於明確診斷STEMI的患者如果能完全排除新冠肺炎，應該按照胸痛中心的常規流程進行救治；但如果患者首診於不具備急診PCI能力的醫院，應首選靜脈溶栓治療（盡量選用第三代溶栓藥物），盡可能減少轉運。②無論是標準版胸痛中心還是基層胸痛中心，疑似/確診的新冠肺炎患者如確診為STEMI，若發病在12小時之內，原則上首選在首診醫院溶栓治療。溶栓場所可以根據醫院的實際情況決定放在急診科或者發熱門診，但需具備隔離條件且應具備2級最好3級防護條件下執行溶栓。溶栓成功患者繼續在隔離病房進行觀察，後續如果排除新冠肺炎，則安排轉入心血管內科擇期冠脈造影；如果確診為新冠肺炎則轉入定點醫院隔離病房進行後續治療。③溶栓失敗或者具有溶栓禁忌症的患者，須進一步評估患者行急診PCI的獲益與醫患雙方所承擔的風險（醫護人員感染風險+患者的手術風險）比，如果風險大於獲益，或雖然PCI獲益較大但患者本人或家屬不同意手術，或者發病超過12小時且血流動力學穩定的患者則轉入隔離病房保守治療，進一步排查肺炎。如果獲益顯著大於風險且患者與家屬均同意手術，則進行急診PCI（圖2）。對於發病時間超過12小時但仍有胸痛症狀或者血流動力學不穩定的患者，在平衡獲益-風險後亦可考慮急診PCI治療。
圖2 確診/疑似新冠肺炎合並STEMI時的再灌注治療策略
5、確診/疑似新冠肺炎合並非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）的處理流程：對於所有確診的NSTE-ACS患者，在新冠肺炎流行期間建議原則上在首診醫院以藥物治療為主，在充分藥物治療同時進行排查新冠肺炎，若藥物治療難以穩定的患者建議轉診至本地既有冠心病介入條件又是新冠肺炎定點醫院進行診治。在充分藥物治療基礎上根據NSTE-ACS診治指南進行缺血及出血危險分層，如果不是缺血極高危，或者即使是缺血極高危但同時合並出血高危因素，則建議在隔離病房進行保守治療，由心血管內科提供專業治療意見；如果是缺血極高危且不具備出血高危風險，預期患者接受急診PCI治療的獲益顯著大於醫患雙方的總體風險，則建議在具備隔離條件且符合感控要求的導管室進行緊急PCI治療，術後如果確診為新冠肺炎，則在新冠肺炎定點醫院隔離病房進行後續治療，排除新冠肺炎者轉入CCU進行後續治療（圖3）。
圖3：確診/疑似新冠肺炎合並NSTE-ACS患者的診療流程圖
因新冠肺炎具有傳染性強的特點，且目前對其中間宿主和傳播途徑均未完全闡明，防控難度極大。因此，對於疑似新冠肺炎合並ACS患者進行急診PCI必須是基於權衡患者獲益與醫患風險之後慎重做出的決策。一旦做出需要進行急診PCI的決策，除了遵循急診PCI的常規流程外，關鍵是做好感染控製工作。
6.1.1
急診科/發熱門診準備：①急診科/發熱門診落實患者及家屬（原則上隻允許1名家屬陪同）戴口罩帽子，輕度低氧血症患者可在鼻導管吸氧基礎上戴口罩，已經插管使用呼吸機輔助的患者應在麵部覆蓋一次性防水治療巾，防止經鼻或口腔排出的汙染物造成大麵積汙染。請心血管內科醫生現場會診，心血管內科會診醫生必須嚴格穿戴防護服、口罩、帽子、麵屏或護目鏡、乳膠手套等，確診並獲取知情同意後激活導管室、下達術前醫囑。②首診醫生負責按照感控要求上報病例，並請感染控製科給出感控指導意見。③急診科/發熱門診醫護人員協助完成術前醫囑及轉運準備。④急診科/發熱門診醫生完成肺炎及ACS診斷相關的血液化驗、咽拭子取樣，所有疑似新冠肺炎患者均需完成急診肺部CT平掃，相關醫護人員做好隔離防護，防護級別2級或以上。⑤急診科/發熱門診在完成CT後如無特殊情況直接轉運至導管室。
6.1.2
導管室準備：必須指定專用導管室進行新冠肺炎患者的急診PCI手術，以防止交叉感染。導管室值班人員在接到啟動指令後：①開放專用導管室，關閉運送患者通道兩側的其餘通道。②專用導管室關閉空調，新風係統及空氣淨化器呈持續開啟狀態。③DSA設備C臂的球管及探測器套入一次性無菌透明套，手術床使用雙層一次性床單覆蓋，手術室內其他設備盡可能使用一次性無菌透明套保護。④醫療垃圾桶備黃色雙層垃圾袋套裝。⑤準備一次性消毒鋪巾材料。⑥備齊術中可能使用的各類耗材但不開封，在患者到達並完成消毒鋪巾後再撕開包裝。
6.1.3人員準備：
手術室配備術者1名，助手1名，台下護士1名，控製室技師1名，以上人員按照3級防護標準防護；盡量精簡參與手術人員。防護服、鉛衣及手術衣的穿戴順序：穿戴順序是先手衛生、穿洗手衣、口罩、手術帽、穿鉛衣、手衛生，再穿防護服、穿鞋套、戴護目鏡、防護麵罩、快速洗消液手衛生、穿一次性手術衣、戴雙層手套。
從急診科/發熱門診轉運患者至導管室過程中應注意以下問題：①患者在轉運過程中應戴好口罩、帽子，條件具備時隔離衣、戴手套；②轉運人員在2級或以上防護下轉運，途中不得停留，家屬不得進入導管室，在大廳等候，整個手術過程，如非特殊情況盡量不要二次知情同意，減少與患者家屬接觸和交流。③轉運須經過專用通道，盡量固定一個電梯轉運，在患者推出電梯後立即由感染控製消毒團隊及時對空氣（3%的過氧化氫噴霧）、地麵、牆麵、內外按鈕（含氯消毒劑）進行消毒。④患者轉運到達導管室後，醫護人員在2級或以上防護下搬運患者至手術台。經過鼻導管繼續給氧，口罩繼續保留，如果已行氣管插管患者則用防水治療巾遮蓋麵部。完成消毒鋪巾後打開手術耗材包裝。
除遵循急診PCI操作基本要求外，應注意以下問題：①術中需操作輕柔謹慎，防止患者血液、體液飛濺，造成汙染；②術中需要其他房間的藥物或者器械時應由其他人員傳遞，送入的物品不得直接傳出手術操作室；③接觸過患者的人員在未脫防護服前不得進入其他區域；④無關人員不得進入控製室及操作室；⑤盡量避免操作室和控製室之間的人員流動，如必須進入穿好防護用具後方能可進入操作室；如進入操作室並接觸到患者汙染物等，不能直接返回控製室，需要脫掉汙染防護用具，重新穿戴後方回到操作室。
除常規處理外，應注意以下問題：①患者處理：手術人員在脫去最外層的手術衣但保留2級以上防護狀態下將患者轉運至獨立的隔離監護病房進一步治療並排查肺炎，如果排除新冠肺炎診斷，則轉入冠心病監護病房接受後續治療；如果確診為新冠肺炎，則繼續在新冠肺炎定點醫院隔離病房進行後續治療。②手術人員：在操作室先脫手術及手套，快速洗消手衛生戴手套，脫護目鏡或防護麵屏，再次手衛生後脫防護服、腳套並丟棄在醫療垃圾桶內，進入緩衝區後脫鉛衣、手術帽、口罩。離開導管室後洗澡更衣。③導管室及通道消毒：先對手術操作室、控製室及轉運通道進行空氣噴灑3%過氧化氫消毒，噴灑前盡可能關閉所有門窗。再對地麵、牆壁、物體表麵以及有血跡或分泌物汙染處，用2000mg/L有效含氯消毒溶液潑灑並保留30分鍾再擦拭，其餘地麵和牆壁用2000mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。④吸引器引流液：放入2000mg/L有效含氯消毒溶液，浸泡60分鍾後，再倒入汙洗室下水道。一次性引流瓶直接丟棄在醫廢桶內。⑤黃色醫療廢物雙層袋封口密閉運送，並做好標識。⑥最後開啟紫外線消毒。需要注意的是，使用高濃度含氯消毒劑消毒後空氣中的殘餘氯可能導致氯中毒，建議先開門窗通風，排出殘餘氯氣後再進行紫外線消毒。
接診此類患者必須逐級上報。手術由介入技師在介入手術登記本標注“新冠肺炎”字樣並按照時間節點的規定填寫，以備溯源。
有條件的醫院應組建新冠肺炎急診PCI專門團隊，對所有疑似或者確診新冠肺炎患者進行急診PCI時，所有醫護人員應在3級防護標準下進行操作。醫護人員在圍術期有暴露風險者，應按照防疫規範實行隔離。一旦術後患者確診為新冠肺炎，建議該團隊醫務人員進行“醫學觀察”二周，觀察期間出現異常，及時上報並治療。建議具備急診PCI能力的新冠肺炎定點單位，在有條件的情況下，開辟專用導管室，統一管理，專門防護。
主動脈夾層的基本處理流程同上述ACS，但需要經過增強CTA掃描方可確診，對於疑似或者確診的新冠肺炎合並主動脈夾層患者，CTA檢查環節及運送環節均應在2級以上防護條件下進行。明確診斷為主動脈夾層後，根據主動脈夾層類型、生命體征及臨床表現是否穩定、所在醫院是否有具備外科/介入治療條件、是否為新冠肺炎定點醫院、是否有隔離手術室等綜合考慮後決定。詳細工作流程見圖5。若基層醫院在CT及CTA閱片時遇到困難，可通過胸痛中心區域協同救治體係建立的網絡遠程會診獲得幫助。
對於急性肺動脈栓塞的救治，基本原則是盡可能依托具有CTA條件的首診醫院完成全部診療過程，即使是高危的肺動脈栓塞，亦可在上級醫院的指導下進行溶栓治療。因此，原則上不應轉診。有溶栓禁忌症的高危肺栓塞患者，可以考慮參照ACS的急診PCI流程在嚴密防護下實施介入治療。
由於新冠病毒感染後的潛伏期長達14天以上，很難通過120接警人員的簡單問診明確或者排除胸痛患者是否同時合並新冠病毒感染。因此，在新冠肺炎流行期間，承擔院前急救的救護車應加強醫護人員的自身防護。
1、在新冠肺炎流行地區，建議所有救護車人員均按照2級以上傳染病防護標準進行個人防護，在首次接觸患者及家屬時就必須要求其先戴上口罩再問診。
如有條件應盡可能在救護車上按裝負壓隔離艙。轉運過程中盡量使用一次性診療器械、器具和物品，轉運人員直接或間接接觸過患者的外層帽子、口罩、手套、鞋套、防護服等均視為汙染物品，務必遵照感控要求統一處理。在每次完成轉運病人後應對救護車進行嚴格清洗消毒，轉運過程中如遭遇病人排泄物、分泌物、嘔吐物等汙染，少量汙染物可用一次性吸水材料（如紗布、抹布）沾取5000mg/L-10000mg/l的含氯消毒液小心移除。大量汙染物，應使用含水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或用一次吸水材料完全覆蓋後用足量的先用吸濕材料如紙巾去除可見汙染，再用3000-5000-10000mg/L含氯消毒液澆在吸水材料上，作用30分鍾以上，小心清除幹淨。
2、當急性胸痛患者呼叫120後，出車醫師在詢問胸痛病史的同時，一定要詢問與新冠肺炎相關的症狀及流行病史。
條件許可時，可在現場或者救護車上完成首份心電圖後立即遠程傳輸至最近的胸痛中心。若臨床能夠完全排除新冠肺炎，則可遵循胸痛中心常規流程；若疑似新冠肺炎，則進入發熱門診篩查，若僅憑臨床特征不能確定是否疑似新冠肺炎，則送至急診科進行排查（圖6）。在疫情嚴重的地區，可直接將患者送至有胸痛中心的新冠肺炎定點醫院進行排查，不推薦繞行急診。
3、對於救護車首份心電圖明確診斷為STEMI者，且在再灌注時間窗內，如果已有成熟的院前溶栓經驗，並有良好的防護條件，在進行遠程傳輸並確認診斷後，可以開展院前靜脈溶栓治療，溶栓後根據是否能夠排除新冠肺炎遵循上述流程圖決定送往就近醫院的急診科或者發熱門診進行後續診療。
胸痛中心強調的是區域協同，要求在最短時間內將急性胸痛患者轉運至具有救治能力的地點接受最佳治療。但在新冠肺炎流行期間，應遵循傳染病的防控原則，充分利用區域協同救治體係所建立的遠程醫療網絡，使急性胸痛患者盡早明確診斷並采用風險-效益比最大化的治療手段，原則上是就地診療為主，盡可能減少轉運以降低新冠肺炎傳播風險，隻有當首診醫院不具備基本診療條件時方轉運至其它醫療機構。
1、部分基層胸痛中心在按照上述的分診流程對胸痛患者進行診治後，如有確實需要緊急轉運至上級醫院的，例如STEMI患者溶栓不成功或者存在溶栓禁忌症、經保守治療難以穩定的極高危的NSTE-ACS患者、需要急診介入治療或者外科手術的AD等，可以與上級醫院進行溝通轉運事宜，在明確排除新冠肺炎後可以按照胸痛中心常規流程轉診。
2、對於疑似或者明確診斷新冠肺炎合並胸痛患者需要轉運時，負責轉運的醫務人員應在2級以上防護條件下進行轉診，有條件的地區最好執行3級防護標準。
3、對於急性胸痛診斷不明確需要轉運至上級醫院進一步確診的患者，在尚未明確診斷或者排除新冠肺炎之前，應按照疑似病例的感控要求轉運，送上級醫院胸痛中心急診科，最好是轉運至具備急診介入能力且為新冠肺炎定點單位的胸痛中心進一步評估，不宜繞行急診。因各地轉運模式和具體方法不盡相同，建議各單位結合本院實際條件以及轉診路徑，進一步製作細化的轉運方案及流程。
由於CT檢查在新冠肺炎的篩查中占有很重要的地位，建議有條件的胸痛中心為疑似新冠肺炎病例設置單獨的CT檢查室，需要接觸患者的檢查及運送人員均應在2級或以上防護下工作，每次疑似新冠肺炎患者檢查後應立即進行消毒處理。疑似新冠肺炎合並胸痛的患者仍要堅持優先原則，特別是高度懷疑主動脈夾層及肺栓塞的患者，但不能因為強調在30分鍾內啟動CT室而放鬆感染控製要求。
疑似新冠肺炎合並胸痛患者需要急診心髒超聲檢查時的基本要求同CT，但原則上應盡可能減少將疑似患者轉移至超聲診斷室，首選床旁超聲，超聲診斷人員必須在2級或以上防護條件下進行床旁檢查。
新冠肺炎流行期間，各項時間節點管理應在遵循感控要求和新冠肺炎篩查流程的前提下，盡可能節省時間、加快救治速度。但仍應執行時間節點管理製度，如實填報數據，對於因感控或者新冠肺炎篩查導致的延誤應客觀、如實、及時地在數據庫備注欄和病程記錄中記錄。
新冠肺炎流行期間，集中性的培訓、聯合例會、質量分析會、典型病例討論會等工作應暫停或者改為網絡會議形式舉行，建議各單位充分利用遠程會議模式、微信群自學等形式開展常態化培訓和討論。因疫情防控推遲或取消的各類工作計劃應在胸痛中心工作日誌中記錄並說明，並在疫情解除後盡快恢複常態化的培訓和持續質量改進工作。
一級防護：穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時戴乳膠手套。
二級防護：戴醫用防護口罩（N-95口罩）、穿工作服、隔離衣或防護服、鞋套，戴手套、工作帽。
三級防護：在二級防護基礎上，加戴麵罩或全麵型呼吸防護器，必要時戴防水圍裙。
參與編寫專家（按拚音字順排序）
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卜軍、陳紀言、陳靜、陳茂、陳玉國、陳韻岱、程曉曙、董一飛、方唯一、葛均波、龔豔君、何奔、黃愷、黃嵐、霍勇、賈紹斌、蔣峻、李東升、李理、李悅、李昭、梁春、劉峰、劉學波、劉震宇、羅愛武、馬翔、馬依彤、錢菊英、曲新凱、沈成興、沈滌非、沈靂、石蓓、石瑞正、蘇晞、孫英賢、唐熠達、唐柚青、汪道文、王建安、王景峰、王焱、吳嶽、向定成、徐亞偉、徐通達、楊躍進、易紹東、於波、餘宏偉、曾和鬆、曾秋棠、張運、張鉦、張澄、張國剛、張瑞岩、張書寧、張勇、鄭博、周寧
1. 國家衛生健康委關於新型冠狀病毒肺炎暫命名事宜的通知，國家衛生健康委員會網站，2020年2月8日
2. 關於印發新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版）的通知，國家衛生健康委員會網站，2020年2月8日
3. 國家衛生健康委辦公廳關於加強重點地區重點醫院發熱門診管理及醫療機構內感染防控工作的通知，國家衛生健康委員會網站，2020年2月4日
4. 向定成，霍勇、方唯一。中國胸痛中心認證標準，中國介入心髒病雜誌，2016；24（3）：121-130
5. 向定成，霍勇、方唯一。中國基層胸痛中心認證標準，中國介入心髒病雜誌，2016；24（3）：131-133
6. 中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜誌編輯委員會。《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》 中華心血管病雜誌, 2019, 47(10) :766-783
7. 中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜誌編輯委員會。《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》，中華心血管病雜誌,2017,45:359-376
8. WS/T512-2016，《醫療機構環境物表清潔與消毒管理規範》，中華人民共和國衛生與計劃生育委員會，2016年12月26日。
9. 國家衛生健康委辦公廳，《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控製技術指南》（第一版），國家衛生健康委員會網站，2020年1月22日。
10. 國家衛生健康委辦公廳，《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案》，國家衛生健康委網站，2020年1月27日。
