接前次病例介紹，咳嗽是小兒呼吸科就診的最常見症狀之一，占兒科門診總量的40%。慢性咳嗽是指咳嗽時間持續在 4周以上 ,又無明顯肺疾病證據的咳嗽，咳嗽往往是患者惟一或主要就診症狀。針對該患兒，反複咳嗽6個月，不伴有發熱，6個月間兩次胸片未見明顯異常，首先慢性咳嗽診斷明確。針對患兒慢性咳嗽病因進行如下分析：(1)患兒既往無重症肺炎、反複呼吸道感染病史，故感染及感染後咳嗽可除外;(2)患兒咳嗽發作與接觸冷空氣、進食、情緒、運動等無相關性，無喘息病史，除濕疹史外無其他過敏史，否認哮喘及特應性體質家族史，入院後支氣管舒張實驗、呼氣一氧化氮測定大致正常，暫不支持咳嗽變異性哮喘診斷;(3)患兒平素無鼻塞、打噴嚏病史，咳嗽與體位變化無明顯相關性，查體咽後壁未見濾泡，暫不考慮上氣道咳嗽綜合征;(4)否認異物吸入史及特殊藥物服用史，否認結核等傳染病接觸史，除外上述病因;(5)患兒學齡前兒童，暫不考慮心因性咳嗽。上述分析後，詳細追問病史，患兒家長訴患兒偶有進食後上腹痛，可自行緩解，結合24小時PH監測結果，病因診斷支持胃食管反流性咳嗽診斷。

胃食管反流性咳嗽是指因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬於胃食管反流病的特殊類型，又稱為反流性咳嗽綜合征，是慢性咳嗽的常見病因，占慢性咳嗽的10%-41%。2009年我國《咳嗽的診斷與治理指南》中的胃食管反流性咳嗽的診斷標準：(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主;(2)24h食管PH監測Demeester積分≥12.7和(或)反流與咳嗽症狀的相關概率≥75%;(3)除外咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、上呼吸道咳嗽綜合征等疾病;(4)抗反流治療後咳嗽明顯減輕或消失。但在兒童胃食管反流性咳嗽的患者中，伴有典型消化道症狀如反酸、噯氣、胸骨後燒灼感等少見，在大多數患者中，咳嗽是該病的唯一症狀。所以該病的診斷要注意病史的詳細詢問，全麵的體格檢查，以除外其他可能病因，並且根據24h食管PH監測的結果，但是食管24hPH監測如果陰性，也不能完全除外該病，因為部分胃食管反流性咳嗽患者不是因為胃酸反流，而是由於膽汁或者胰液反流，對於這些患者，可進一步完善食管24h堿反流監測及胃鏡檢測協助確診。對於沒有食管PH監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者，如滿足(1)明顯的進食相關的咳嗽，如餐後咳嗽，胸骨後燒灼感等;(2)伴有胃食管反流症狀，如反酸、噯氣、胸骨後燒灼感等;(3)除外咳嗽變異性哮喘、反複呼吸道感染及感染後咳嗽、上氣道咳嗽綜合征等疾病，或按這些疾病治療效果欠佳，抗反流治療後咳嗽顯著緩解或消失，可臨床診斷胃食管反流性咳嗽。

胃食管反流性咳嗽的治療以內科治療為主。調節飲食和生活方式包括避免飯後平臥，睡前2小時禁食;高蛋白低脂飲食、少食多餐、減輕體重，避免酸性或辛辣刺激性飲料或食物，避免咖啡和巧克力等鬆弛食管下端括約肌的食物等。體位治療可將床頭抬高15-30°，嬰兒采用仰臥位，年長兒左側臥位等。藥物治療包括：(1)質子泵抑製劑：是治療胃食管反流性咳嗽的主要藥物，包括奧美拉唑、泮妥拉唑和埃索拉唑等。(2)γ-氨基丁酸受體激動劑對質子泵抑製劑治療無效的非酸性反流有一定作用，尤其對緩解夜間症狀更為明顯。(3)可聯合使用促胃動力藥潘多立酮等。

本患兒治療經過：一般治療包括改善生活及飲食習慣，分餐飲食;藥物治療包括蒙脫石散保護胃腸粘膜，含糖胃蛋白酶助消化，止咳等對症治療，患兒咳嗽明顯好轉，治療8天後出院，囑其出院後予根除幽門螺杆菌治療。

作者：大連兒童醫院 黃燕、朱紫薇、陳榮

編輯：首都醫科大學附屬北京兒童醫院

郭琰、徐保平