呼吸科
【基本資料】
男，64歲
【主訴】
咳嗽、咳痰(黃痰)，左側胸痛一天，無發熱。
【既往史】
胃癌病史5年餘
【影像圖片】
評論：兩肺見沿支氣管分布的斑片狀模糊影，右肺中葉、左肺舌葉形成片狀濃密影，可見蜂窩征及支氣管充氣征，部分可見氣液平;縱隔內見多發結節狀淋巴結影;考慮兩肺感染，左肺膿腫。
【病理結果】
痰培養檢查發現草綠色鏈球菌
【病例小結】
肺炎鏈球菌性肺炎病變早期體征不明顯，年老、幼兒及繼發於其他疾病者的臨床表現也常不典型，可與以下疾病相混淆。
1、幹酪性肺炎臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似，X線檢查亦有肺實變;但結核病常有午後潮熱、乏力、盜汗、體重下降等結核中毒症狀，痰中容易找到結核菌。本病X線檢查顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，曆久不消散，且可形成空洞和肺內播散。而肺炎鏈球菌肺炎經青黴素治療3～5日後，體溫多能恢複正常，肺內炎症也較快吸收。
2、其他病原體引起的肺炎 葡萄球菌肺炎和克雷伯杆菌肺炎的臨床表現均較嚴重。革蘭陰性杆菌肺炎多見於體弱、心肺慢性疾病或免疫缺損患者，多為院內繼發感染，可用痰和(或)血的細菌陽性培養進行鑒別。病毒和支原體肺炎一般病情較輕，白細胞常無明顯增加，臨床過程、痰液病原體分離和免疫學試驗對診斷有重要意義。
3、急性肺膿腫 早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似，但隨著病程的發展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。致病菌有金黃色葡萄球菌、克雷伯杆菌及其他革蘭陰性杆菌和厭氧菌。X線檢查顯示膿腔和液平麵，較易鑒別。
4、肺癌少數周圍型肺癌的X線影像頗似肺部炎症，但一般不發熱或僅有低熱，周圍血白細胞計數不高，痰脫落細胞可發現癌細胞。肺癌可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療後炎症消退，腫瘤陰影漸趨明顯;或者伴發肺門淋巴結腫大、肺不張。對於有效抗生素治療下炎症久不消散或消散後又複出現者，尤其是年齡較大的患者，需警惕惡性病變，結合CT檢查、痰脫落細胞和纖維支氣管鏡檢查等找到腫瘤證據，可與肺炎鏈球菌肺炎鑒別。
