典型病例

　　主訴和現病史 患者女性，79歲，因“反複咳喘30年，加重伴意識喪失2小時”入院。患者間斷咳嗽咳痰、喘息30年，每年冬季及感冒時症狀加重。近10年活動後喘息，3年來間斷浮腫。患者此次發作前受涼，自服藥物後症狀無緩解，2小時前出現痰不易咳出和意識不清，被家屬送入我院。

　　既往史和個人史 幼年患肺結核。腦血栓病5年，經常嗆咳，左側肢體活動不利。自20歲長期接觸生物質燃料並吸煙，現戒煙10年。

　　查體 體溫37.6℃，心率114 次/分，呼吸頻率26 次/分，血壓110/60 mmHg。體型消瘦，口唇發紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，有哮鳴音，心律齊，心音有力，肺動脈瓣區第二心音（P2）>主動脈瓣區第二心音（A2）。腹脹，叩診呈鼓音，雙下肢浮腫，左下肢巴賓斯基征陽性。

　　實驗室檢查 白細胞計數10×109/L，中性粒細胞百分比70%，血紅蛋白90 g/L，紅細胞計數2.95×1012/L ，血小板計數391 ×109/L。白蛋白21 g/L，白蛋白與球蛋白比值 0.4，前白蛋白112 mg/L， 總膽汁酸14.7 μmol/L，尿素氮5 mg/dl，肌酐0.57 μmmol/L。pH 7.22，動脈氧分壓51 mmHg， 動脈二氧化碳分壓86 mmHg。

　　初步診斷 Ⅱ型呼吸衰竭（肺性腦病）；慢性阻塞性肺疾病急性加重；慢性肺源性心髒病；腦血管病後遺症；陳舊性肺結核。

　　治療經過 持續低流量吸氧治療效果不佳，改為無創呼吸機輔助呼吸，但因其咳痰無力又改為氣管插管呼吸機輔助呼吸，同時接受抗感染、平喘、祛痰治療。之後患者症狀改善，神誌轉清，但因消瘦、呼吸肌無力、反複感染及腦血管病後遺症導致呼吸機撤離困難，故改為氣管切開呼吸機輔助呼吸，在醫院治療3個月後出院回家。

　　隨訪 社區衛生服務中心的醫護人員定期進行家庭訪視，指導家屬進行氣管切開護理，調整家庭呼吸機的應用參數。在患者家屬的精心照料下，患者接受氣管切開後在家中間斷應用呼吸機生活逾5年，既享受家庭的天倫之樂，又節約了大量的住院費和醫藥費。

　　什麼情況下需要氣管切開？

　　臨床上經常會遇到患者在經過長時間氣管插管後仍須改為氣管切開，主要原因為：① 預期需要較長時間的機械通氣治療；② 上呼吸道梗阻所致的呼吸困難，如雙側聲帶麻痹、頸部手術史、頸部放療史；③ 反複誤吸或下呼吸道分泌物較多且患者呼吸道清除能力差；④ 減少通氣死腔，利於機械通氣；⑤ 因喉部疾病導致的狹窄或阻塞而無法實施氣管插管；⑥ 頭頸部大手術或嚴重創傷患者須行預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。

　　氣管切開並發症及處理

　　常見並發症 氣管切開後早期並發症包括出血、氣胸、空氣栓塞、皮下氣腫、縱隔氣腫及氣管套管脫出等；遠期並發症為：切口感染、氣管切開後期出血、氣道梗阻、吞咽困難、氣管食管瘺和氣管軟化。

　　處理方法 對於氣管切開患者，應經常檢查套管係帶的鬆緊是否合適，係帶結是否牢固， 以防氣管套管脫出。值得強調的是，保持呼吸道通暢非常重要，一旦出現呼吸困難應采取以下措施：① 懷疑外套管阻塞時，氣管內滴入生理鹽水或蒸餾水，吸出管內深處痰液、痰痂，必要時換管；② 懷疑內套管阻塞，取出內套管，檢查是否被痰痂堵住，消毒後再放回；③ 檢查氣管外套管有無脫出，若脫出立即重新插管；④ 檢查有無皮下氣腫而導致的呼吸困難；⑤ 平時患者取半臥位或坐位，有利於呼吸和避免呼吸道分泌物反流；⑥ 若懷疑患者發生氣胸，應拍胸片並放置胸腔閉式引流管；⑦ 限製頭頸部過度伸展，以免套管脫出；⑧ 每日定時給患者拍背，促進痰液引流便於排出；⑨ 可給予局部霧化吸入，以稀釋痰液；⑩ 如果患者意識清楚可以配合，應教會患者正確咳嗽方法，即取坐位或半坐臥位，先進行數次深呼吸，再於深呼吸後保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。

家庭護理的注意事項

　　患者體位 患者進食後應給予30°～45°半臥位，防止誤吸。長期臥床患者易發生墜積性肺炎，應給予翻身叩背，具體方法為：五指並攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，從肺底到肺尖、從肺外側到肺內側適度叩背，尤其是在吸痰前應翻身叩背，可使痰液易於吸出。

　　掌握吸痰時機 ① 神誌清醒的患者表示有痰或家屬在床旁聽到痰鳴音時，提示大量痰液淤積在氣道，須立即吸痰；② 當患者咳嗽、呼吸困難或脈氧飽和度突然降低時，應及時吸痰。氣管切開的患者存在咳嗽和排痰困難，醫患人員和家屬應掌握正確吸痰方法（圖），吸痰時嚴格無菌操作，定期更換吸痰管，以防止汙染和醫源性肺部感染。

　　注意居室的溫度和濕度 氣管切開患者由於失去呼吸道的濕化功能，容易導致痰液黏稠堵塞氣道和吸痰困難，因此應將患者安置於安靜、清潔、空氣新鮮的居室，室溫保持在21℃~22℃，濕度保持在60%，定時用紫外線消毒室內空氣。

　　保持室內空氣流通 居家患者的氣管套管端口可覆蓋2～4層溫濕紗布，增加吸入氣體的溫濕度。霧化器中加入生理鹽水20 ml，可達到稀釋痰液的目的，一般患者每日2次，每次20~30分鍾。對於痰液黏稠者，可每30～60分鍾間斷自氣管套管端口注入2～3 ml濕化液。

　　氣管切開患者的口腔護理 每日以生理鹽水棉球擦拭口腔2次，或者用筷子一端纏上海綿或紗布，蘸生理鹽水清潔口腔，觀察口腔黏膜變化，並定期進行細菌培養，判斷患者有無細菌感染。

　　心理疏導 氣管切開患者的病情往往遷延不愈，心理負擔較大，醫護人員和家屬還須了解患者心理需求，提供必要的幫助，積極采用語言和非語言的交流溝通方式，有條不紊地安排各項家庭護理工作。

　　例如，在吸痰前應解釋吸痰的重要性，使患者配合翻身叩背、消除恐懼緊張心理，配合治療和早日康複。

　　講話瓣膜的應用指征 氣管切開後不能正常語言交流是非常痛苦的事情。講話瓣膜可以使氣管切開患者發音交流，提高生活質量，臨床上有廣泛的應用前景。美國食品與藥物管理局（FDA）批準的講話瓣膜應用指征是：恢複交流、改善吞咽、減少誤吸、改善分泌物管理、減少分泌物的滯留、改善氧合、加快撤機和拔出氣管套管。

　　講話瓣膜的應用須由有經驗的醫護人員指導完成，其臨床應用指征為：雙側聲帶麻痹患者、支氣管肺發育異常患者；慢性阻塞性肺疾病患者；閉合性頭顱損傷/創傷患者；輕度氣管/喉狹窄患者；神經肌肉疾病患者；非阻塞性喉部腫瘤患者；應絕對避免氣道堵塞的患者；四肢麻痹和截癱患者；氣管軟化及呼吸機依賴患者。