放線菌常寄生於人體口腔黏膜、牙齦、扁桃體、結腸等處，平時相安無事，當機體抵抗力下降時可通過口腔分泌物入侵呼吸道，從而導致肺部實質病變。放線菌病因發病率低，故易被誤診，需注意。

病史：

患者為一55歲女性，47歲時曾行右肺中葉切除術，術後病理診斷為肺結核，術後三聯抗結核治療3個月，有2型糖尿病史4年長期服藥治療，具體不詳。

者6年前開始無誘因間斷出現咳嗽、咳痰、痰中帶血絲，偶有低熱，給予"抗生素"治療2周左右症狀可緩解，每年發病1～2次。

20天前再次出現發熱、咳嗽及咳痰，體溫高達39 ℃，伴輕度呼吸困難。門診查外周血白細胞計數為14.2×10^9/L ，中性粒細胞百分率為0.85，血紅蛋白為156 g/L，血小板為240×10^9/L, ESR為18 mm/1h，C反應蛋白為57 mg/L。

胸部CT平掃示右肺門腫塊，直徑約4.5 cm，考慮肺癌或肺膿腫可能性大(圖1，圖2)。給予"鹽酸莫西沙星"0.4 g/d靜脈滴注，7天後體溫降至正常，14 天後複查胸部CT示右肺門腫物明顯縮小(圖3)，為進一步診治而入我院。

查體：

患者自動體位，精神萎靡，神誌清楚、查體合作，皮膚黏膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結未及腫大。頭頸無異常。胸廓無畸形。左肺呼吸音清，右肺可聞及局限性幹囉音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢未見異常。

輔助檢查：

支氣管鏡檢查示：右肺中葉和下葉黏膜充血水腫，管腔狹窄(圖4)

支氣管鏡內超聲：在右肺中下葉間脊外可探及直徑為1.97 cm的軟組織腫塊(圖5)

透壁肺活檢病理：可見炎性肉芽組織及壞死滲出，細菌菌團形成，未見腫瘤細胞

治療1個月後複查胸部CT：右下肺病灶進一步吸收(圖6)

2個月後查胸部CT 示：右下肺近肺門處腫物及斑片狀滲出影(圖7)

支氣管鏡複查：右肺中葉支氣管被黃色顆粒樣物完全阻塞(圖8)

活檢病理：革蘭染色示為硫磺顆粒，周圍可見直徑為1 μm、呈放射狀生長的菌絲，革蘭和六胺銀染色陽性(圖9，圖10)

複檢第1次透壁肺活檢病理：可見同種形態致病菌(圖11)

外院專科鑒定：放線菌

其他：多次痰塗片抗酸染色均陰性、痰培養、PPD試驗、結核抗體、支原體、衣原體及軍團菌抗體均陰性、血清CA19-9 87.6 U/ml 正常值<37 U/ml、過碘酸雪夫染色、抗酸及弱抗酸染色均陰性

簡要解析：

肺放線菌病是由放線菌感染引起的一種慢性化膿性肺部疾病，發病率較低，臨床醫生對該病認識不足，易將其誤診為肺真菌病、肺結核、肺膿腫及肺癌等。即使高度懷疑本病的患者，也很難取得微生物學證據。本例患者在病程伊始也被誤診為肺癌和肺膿腫。

肺放線菌病的確診依賴於病理學或微生物學，在咳出物塗片找到典型"硫磺顆粒"或在肺活檢組織內找到放線菌即可診斷。外科手術和支氣管鏡檢查是重要的活檢手段。支氣管鏡下常表現為黃色顆粒樣物阻塞管腔(如本例患者)，該物質即為"硫磺顆粒"，色黃質硬，核心由菌絲纏結而成，菌絲向四周放射狀排列，因此得名放線菌。放線菌菌絲直徑約1 μm，細長無分支，革蘭和六胺銀染色陽性，過碘酸雪夫染色及抗酸、弱抗酸染色陰性，借此可與奴卡菌、真菌、結核菌等鑒別。由於放線菌可為正常人口腔內的定植菌，因此痰培養陽性不能確診。

肺放線菌病可形成肺膿腫並產生"硫磺顆粒"，病灶內血供極差，且常伴有局部支氣管引流不暢，因此治療需選用敏感的抗生素足量、長療程治療，療程至少6～12個月。青黴素類、四環素類、大環內酯類抗生素大多有效，而硝基咪唑類、氨基糖甙類和喹諾酮類一般無效。文獻報道，放線菌對新型氟喹諾酮類藥物鹽酸莫西沙星敏感，本患者應用鹽酸莫西沙星初始治療有效也證實了上述觀點，但由於療程較短而致複發。藥物療效不佳或不能耐受者可行外科手術切除病灶。