先來看一個病例：

 

患者，女，45歲，哮喘史10餘年。每年春季發病頻繁，開始給口服氨茶堿片可緩解，近幾年發作時症狀明顯加重，持續時間延長，每次發作均自行皮下注射腎上腺素0.5-1mg症狀才能緩解。患者近期發作逐漸頻繁，曾在外院住院治療，經靜脈注射糖皮質激素、氨茶堿及抗生素治療，症狀無好轉，持續呈發作哮喘持續狀態急診入院。

 

入院後給醋酸地塞米鬆20mg每日靜推，氨茶堿1.0-1.5g每日靜滴，同時予吸氧補液及抗生素治療2天，症狀未見緩解。第3天開始加用硫酸鎂，25%硫酸鎂30ml加入10%葡萄糖液500ml中靜滴，每日1次。當天晚上，患者氣促症狀即明顯改善，肺部哮鳴音明顯減少，繼續用藥1周後，症狀完全消失。

 

當哮喘急性發作時，大多數的哮喘指南推薦以短效β2受體激動劑、短效抗膽堿能藥物以及糖皮質激素等為基礎的標準治療。但是臨床上大約有5%的哮喘急性發作患者對標準治療反應不佳。因此臨床醫生們不得不考慮其他治療方案，如硫酸鎂。

 

硫酸鎂是臨床上使用最廣泛的鎂鹽製劑，內服、靜注、外用均有不同的效果。硫酸鎂注射液靜注可作為抗驚厥藥，常用於妊娠高血壓，降低血壓，治療先兆子癇和子癇，也用於治療早產。不僅如此，其實硫酸鎂還是一種治療哮喘急性發作的二線藥物，自1936年硫酸鎂被第一次應用於哮喘，迄今已有80多年的曆史。

 

1、2017 GINA哮喘指南推薦：靜脈應用硫酸鎂可以用來治療初始治療無效的重症哮喘

 

• 不推薦常規靜脈使用硫酸鎂治療哮喘急性發作，但對於發病時FEV1＜25%-30%預計值的患者、初始治療失敗且持續低氧血症的成人和兒童患者、治療1小時後FEV1仍＜60%的兒童患者，入院後20分鍾內單次使用2g硫酸鎂可降低住院率（A級證據）。

 

• 大規模隨機對照研究表明，在哮喘惡化的常規治療中，和安慰劑相比，加靜脈使用或霧化吸入鎂劑並無獲益，但重症哮喘患者未納入研究。霧化沙丁胺醇時最常使用的是生理鹽水，但其實也可以使用等滲硫酸鎂。雖然總體上療效不明，但有三項研究結果表明重症哮喘急性發作患者（FEV1＜50%預計值）使用鎂劑可能會改善肺功能（B級證據）。

 

鑒於此，當重度哮喘急性發作時，我們可以考慮使用靜脈滴注硫酸鎂。且因為硫酸鎂能減少因使用沙丁胺醇等β2受體激動劑導致的心動過速，使得硫酸鎂在哮喘急性發作治療中的作用更加鞏固。

 

2、硫酸鎂的使用劑量

 

①靜脈注射：

 

在成人哮喘急性發作的研究中，大多使用1.2-2.0g硫酸鎂靜脈滴注。兒童哮喘急性發作時使用靜脈滴注硫酸鎂有一個比較寬泛的劑量範圍，25-100 mg/kg，且最大劑量不超過2g。

 

英國胸科協會建議在成人重度哮喘急性發作患者中使用1.2-2.0g靜脈硫酸鎂，輸注時間大於20min；建議兒童的使用劑量為40mg/kg，使用時間至少20min。

 

②霧化吸入：

 

亦有文獻報道吸入硫酸鎂的劑量範圍為125-500mg，為了避免吸入劑高滲狀態而導致支氣管痙攣的出現，建議每次吸入的累計劑量不超過500mg。

 

2017 GINA指南提到，霧化吸入硫酸鎂主要作為對常規支氣管舒張劑治療效應不佳的重症哮喘急性發作時的附加治療。一般采用硫酸鎂等滲液每次150 mg吸入給藥，在起始治療的第1 h內可連用3次，僅適用於≥2歲兒童危重哮喘發作的附加治療，特別適用於發作持續時間＜6 h者。

 

③口服

 

有研究發現，當哮喘急性發作時，部分患者的血清鎂離子濃度偏低，且與哮喘嚴重程度呈負相關，即哮喘症狀越嚴重，血清鎂離子濃度越低，治療好轉後患者的血清鎂離子濃度也適當增加。

 

近年有研究發現，口服補充鎂劑能提高哮喘患者的血清鎂離子水平，可能有助於哮喘症狀的控製。可以推測，對於穩定期的哮喘患者（尤其存在低鎂血症），長期口服鎂劑可能會預防哮喘的急性發作，但這需要進一步的研究論證。

 

綜上所述，硫酸鎂在哮喘治療中的使用劑量範圍相當寬泛，也許正是由於沒有統一的劑量範圍，使得硫酸鎂的治療效果不一致。

 

3、硫酸鎂的不良反應

 

一般在腎功能正常的情況下，硫酸鎂的不良反應一般極少出現。但也有研究發現使用硫酸鎂的一些不良反應，且這些不良反應大多來自靜脈滴注途徑。

 

①低血壓：一項關於靜脈滴注硫酸鎂治療小兒重度哮喘急性加重的試驗中，1例患兒在使用硫酸鎂後出現低血壓。但這並不影響靜脈使用硫酸鎂的安全性。

 

②呼吸衰竭：當硫酸鎂過量，會出現肌無力，隨之而來的可能有呼吸衰竭。在使用目前推薦的硫酸鎂劑量的研究中，我們未發現呼吸衰竭的出現。

 

③消化道反應：有試驗發現，靜脈使用高劑量硫酸鎂組的19例患兒中有3例出現了惡心、嘔吐、輸注部位的疼痛、發紅，但未發現其他嚴重心肺不良反應。

 

④過敏反應：有報道稱2例產婦使用硫酸鎂後出現蕁麻疹；亦有疑似為硫酸鎂致過敏性休克案例報道。

 

總的來說，硫酸鎂是一個相對安全的藥物，即使出現藥物過量時，也可以迅速被鈣離子解救。鈣離子作為鎂離子的拮抗劑，可以緩解高鎂血症導致的心肌與呼吸肌抑製，必要時可重複應用。

 

小結：

 

雖然硫酸鎂確實可以作為哮喘急性發作的二線治療方案，且臨床上也有所應用，各類文獻中也都有報道。但值得注意的是，哮喘急性發作治療的基本方案仍然為短效支氣管舒張劑以及糖皮質激素，硫酸鎂僅作為一種輔助治療甚至挽救治療措施。

 

參考資料：

1、周光紅, 龍懷聰. 硫酸鎂用於支氣管哮喘急性發作:老藥新問題[J]. 中國呼吸與危重監護雜誌, 2017(2):181-185.

2、The Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Global Initiative for Asthma (GINA), 2017. Available from:http://www.ginasthma.org/.