一
發熱的分類
1、按病程分類
(1)急性發熱(熱程<2周)：絕大多數為感染性，病毒是主要病原體
(2)長期低熱(持續>4周)：體溫37.5-38.4℃
1961年Petersdorf等提出原因不明發熱的定義：(1)不同時間測定超過38.3℃;(2)時間>3周;(3)1周係統檢查未明原因.
2、按病因分類
二
診斷思路五步走
1、了解患者一般情況：包括年齡、一般狀況、病程、寒戰等。
根據年齡
– 6歲以下患兒感染最多,特別是上感、泌尿道或全身感染。
– 6-14歲青少年多考慮結核(肺、骨、關節、骨髓);感染性心內膜炎;SpA、AS(男);RA，SLE，大動脈炎(女);血液病(白血病,淋巴瘤等)。
– 14歲以上成人首先考慮感染，最近腫瘤的發病也明顯增高。
– 老年人要考慮結核，尤其是隱匿性結核發生率高，另外還需考慮RA、GCA、PMR、ANCA相關性血管炎等;考慮腫瘤如 MDS、AA、淋巴瘤、實體瘤。
需要注意的是，老年人、青少年腫瘤不同，老年人實體瘤發生率較高，如腸道腫瘤、淋巴瘤、肺腫瘤;而青少年血液腫瘤發生率高。故臨床上我們在診斷JIA應多加小心，需重點排查血液腫瘤!
根據病程
近期發熱，則感染的可能性大。若是長時間發熱，則時間越長，感染和腫瘤可能越小。
根據誘發因素
感染性發熱
– 近期受涼、勞累、旅行等
– 大劑量激素和CTX衝擊後(風險增高4倍)
– 中大劑量激素很長時間未減量
免疫性發熱
– 情緒劇烈波動如悲傷和爭吵及日曬等
– 近1-2個月激素量減少或停用
根據一般狀況
一般狀況好，多見於成人斯蒂爾病、血管炎(大動脈炎等)、惡性程度較低的腫瘤。
根據有無寒戰伴隨症狀
寒戰：最常見於細菌感染和瘧疾(下圖血片有瘧原蟲),注意與輸液反應鑒別
罕有寒戰：結核病,傷寒,立克次體病,病毒感染,風濕熱
2、仔細采集病史，尋找易忽略表現
發熱患者病史采集和體格檢查，應遵循有的放矢和重複原則。即問病史和查體時，帶有目的性：希望發現什麼?有什麼線索可幫助明確診斷?入院初問病查體不可避免遺漏(醫生遺漏，病人遺忘、忽視，甚至隱瞞)。另外，疾病發展有自身規律，有些症狀體征逐步顯現出來，因此仔細采集病史,反複詳細體檢非常必要!
完整病史應包括：發熱:熱程,熱型,熱度,寒戰,伴隨局灶症狀(皮疹,關節痛),節律性,季節性;疾病史：結核病、免疫功能低下相關病;特殊地區(疫區,牧區)定居、旅遊和冶遊史;其他:手術史,用激素、免疫抑製劑和抗菌素史,職業和毒物接觸史。
3、反複詳細體檢
美國著名內科學家Tiemcy教授說過：“遇到診斷不明的困難病例，對診斷幫助最大處在第一位的是病史和體檢，其次是病史和體檢，再其次還是病史和體檢!”
4、有效的輔助檢查
劉教授仍是強調反複、多次、重複的進行檢查，尤其是血、體液或骨髓培養。另外，劉教授著重講解了CRP、降鈣素原、腫瘤標誌物及血清鐵蛋白對於發熱患者的臨床意義。
(1)C-反應蛋白
重度增高(>100mg/L)
–感染:細菌敗血症或侵襲性感染,真菌感染
–風濕病:嚴重RA,斯蒂爾病, 血管炎,風濕性多肌痛,急性風濕熱
中度增高(10-100mg/L)
–惡性腫瘤
–大手術後2-7天
–多數炎性關節炎
(2)降鈣素原
早期診斷：鑒別細菌與非細菌感染靈敏性和特異性高,常2-6h內升高
與病情發展正相關：對膿毒症和膿毒性休克的診斷特異性明顯高於CRP和白細胞等,特異性高達100%
判斷療效與預後：下降表明炎性降低及感染灶清除
不同感染的降鈣素原水平：
降鈣素原在風濕病中應用價值：
(1)SLE意義重大：無感染時(無論病情穩定與否)不高;合並感染時升高，感染控製後下降
(2)對其他風濕病合並感染價值不大：RA、血管炎、AOSD病情活動亦可升高
(3)腫瘤標記物
劉教授強調：腫瘤標誌物需結合臨床、細胞學和病理學來判斷其臨床意義，如甲胎蛋白除肝癌外，還有31%-52%急性肝炎、15%-58%慢性肝炎及11%-47%肝硬化者也大幅上升;同時應多測幾種，提高敏感性：如CEA+CA199診斷胰腺癌;組織多肽抗原(TPA)+CEA+CA153監測乳腺癌
(4)血清鐵蛋白
降低：缺鐵性貧血(反映儲存鐵)
輕微高：活動期狼瘡,RA和感染
明顯高
–活動期斯蒂爾病:庫普弗細胞增多,產生增多,鐵蛋白受體數量下降致清除下降
–嗜血細胞綜合征:活化的巨噬細胞分泌鐵蛋白
–惡性血液病和部分實體瘤:鐵蛋白合成增加,細胞破壞增加及肝清除減少
–嚴重肝損害:鐵蛋白釋放到血漿
血清鐵蛋白>10000 ng/mL診斷噬血細胞綜合征的敏感性90%，特異性96%
劉教授同時提到懷疑結締組織病引起的發熱，需完善相關自身抗體、免疫球蛋白、補體、T細胞亞群、肌酶等相關檢查。還提到感染與噬血細胞綜合征的鑒別：與感染相比，噬血細胞綜合征多有IFN- γ>75pg/ml、IL-10> 60pg/ml;血漿可溶性CD163 (嗜血細胞脫落)和sCD25水平增高;血象、NK細胞活性和纖維蛋白原降低。
另外劉教授強調了組織活檢，尤其是淋巴結活檢，對發熱診斷的重要性。
淋巴結活檢有以下注意事項：
用激素前活檢
直徑: 小於1cm常無意義;1cm——2cm可觀察,大於2cm意義大
頸、頜下、腋下、滑車淋巴結活檢意義大
不建議穿刺,不要弄碎、擠壓淋巴結
有時需多次、多部位活檢
5、不失時機的診斷性治療
劉教授提到病因難查時,按可能性較大病因可行診斷性治療，應選特異性強、療效好及安全性大的藥,劑量充足並完成整個療程。
試用激素時應注意：
1.反對濫用激素，因其可掩蓋病情(體溫正常化),延誤診斷;二重感染,尤其是真菌感染,掩蓋原病病貌,使病情加重和複雜化;誘發感染,使發熱加重、病情複雜化;誘發陳舊結核病複發等。僅在排除感染相關因素，考慮免疫性發熱時方可使用。
2.用激素後應嚴密觀察，如果用3-7天左右雖不發熱,但一般情況變差,虛汗增多,需重新評估有無感染;3-7天後重新發熱,要考慮感染或淋巴瘤等。
最後劉教授提及不明原因發熱治療時應注意以下事項：
1.不急於退熱：發熱(<40℃)不伴其他嚴重病
2.應緊急降溫：高熱(>40℃)和超高熱(>41℃), 心髒病、孕婦、嬰幼兒高熱
3.退熱
–首選物理降溫,同時降室溫
–物理降溫效果不好,可用水楊酸鹽或非甾類抗炎藥,用量個體化
