門診檢查突發暈厥
患者女性，53歲，因“胸悶、心悸、氣促5天，暈厥2次”，來院就診。3月2日08:58門診檢查時突發意識喪失，呼之不應，立即予心肺複蘇，09:00患者心跳、自主呼吸恢複，意識恢複，複查心電圖示“室性逸搏心律，心率42次/分”。09:40患者再次出現呼吸心跳驟停，予以心肺複蘇後09:44患者恢複意識，心電圖示“竇性心律，電軸右偏，前間壁、下壁ST-T改變”，血氧飽和度低，予以氣管插管，呼吸機輔助呼吸後轉CCU進一步治療。
既往健康
否認高血壓史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，無吸煙、飲酒史，否認毒物接觸史。
入院體查
脈搏：73次/分，呼吸：18次/分(呼吸機輔助通氣)，血壓：111/83mmHg，鎮靜狀態，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，未聞及幹、濕性囉音和胸膜摩擦音。心界不大，心率73次/分，律齊，心音低鈍，P2稍亢。腹部(-)。雙下肢不腫。
診治經過
入院後查血常規：WBC14.06×109/L，HGB137g/L，PLT203×109/L。肝腎功能大致正常。心肌酶：CK 117.1U/L(40-200)，CK-MB 90.1U/L(0-24); D二聚體>10000ngFEU/mL(0-500)。cTNI < 10pg/mL(0-150)，NT-proBNP 3269pg/mL(0-250)。心髒超聲：心髒彩超：左房稍大，右心正常高值(LVEDd 46mm，LAS 32mm，RVD 35mm，RAS 35mm，IVsd 10mm，E/A <1，EF 59%)。心電圖：竇性心律，電軸右偏，前壁、下壁ST-T改變。入院後予循環呼吸支持，低分子肝素抗凝，3月3日脫呼吸機、拔除氣管插管，患者神誌清楚，無肢體活動障礙。
病例分析
患者以胸悶、心悸、氣促起病，本次門診就診時突發心跳驟停，經心肺複蘇術後數分鍾自主呼吸心跳恢複，但存在嚴重低氧血症。複蘇術後第二天能脫機，不遺留神經係統後遺症。患者意識喪失發生迅速、短暫，雖在院內予以積極心肺複蘇，但仍應診斷為暈厥。體查心界無明顯擴大，肺動脈瓣區第二心音不亢進。心肌酶明顯升高，但又迅速下降。血漿D-二聚體明顯升高。門診第一次查心電圖示室性早搏三聯律(圖1)，複蘇術後第一份心電圖提示室性逸搏心律(圖2)。暈厥原因應考慮：
1.惡性心律失常?
2.急性冠脈綜合征?
3.肺栓塞?
4.腦卒中?
5.血管神經源性待排。
就在今年3月9日，美國心髒病學會(ACC)、美國心髒協會(AHA)和美國心律學會(HRS)聯合發布美國第一個暈厥患者評估和管理指南，強調了醫者應詳細了解暈厥患者病史，仔細體檢，同時行靜息12導聯心電圖檢查(ECG)。建議判定病因，並評估患者短期和長期風險。心動過緩或心動過速引起暈厥的患者，或結構性心髒病患者，建議依據現行指南規定的管理和方案治療進一步行動態心電圖和心髒超聲，必要時行心內電生理檢查。患者的心髒超聲結果提示結構正常，射血分數正常，動態心電圖提示：1.平均心率偏慢，2.極偶發雙源室性早搏，3.極偶發多源房性早搏，4.多導聯T波深倒。若要排除惡性心律失常下一步麵臨是否行侵入性的心內電生理檢查還是行長程心電監護或者考慮植入ICD治療?
仔細複習患者的心電圖，患者的心電圖示有下壁導聯和胸前導聯QRS波及T波動態改變，圖1示下壁導聯及V1-3導聯T波倒置，I導聯有異常的S波，室早形態也提示室早起源於右室下壁。均提示下壁心肌缺血或右心負荷過重。隨後複查的心電圖示III導聯的R波逐漸變小，下壁導聯T波倒置程度加深(圖3、4)，類似下壁心肌梗死心電圖變化，但是隻有CK-MB在心肺複蘇術後一過性升高，多次複查肌鈣蛋白正常，沒有類似心肌梗死患者的酶學變化曲線，提示心肌梗死的可能性小。另外，患者胸前導聯T波,特別是V1-4的T波倒置、ST段異常,S1QⅢTⅢ征(I導聯S波加深,Ⅲ導聯出現Q/q波及T波倒置)，提示肺栓塞(PE)可能。
支持肺栓塞診斷的另外一點是D二聚體升高，但是患者無明確的肺栓塞易患因素，如近期手術、外傷史、長期臥床史、惡性腫瘤、深靜脈血栓病史，也無高血壓病、吸煙、糖尿病等相對隱匿的危險因素。無典型肺栓塞三聯征，即呼吸困難、胸痛、咯血。Wells評分1.5分也不支持肺栓塞診斷(Wells評分標準：深靜脈血栓的症狀和體征記3分，其他鑒別診斷的可能性低於肺栓塞記3分，心率大於100次/分記1.5分，4周內有製動或外科手術記1.5分，既往靜脈血栓栓塞病史記1.5分，咯血記1分，有惡性腫瘤記1分。總分小於等於4分肺栓塞可能性小，大於4分懷疑肺栓塞)。
對於以暈厥為首發表現的住院患者，如何評估患者肺栓塞的發病情況。在2016年10月20日NEJM發表了一項多中心臨床研究，評估了首次以暈厥症狀發作入院的患者中PE的發病率情況，發現以暈厥為首發症狀的患者，PE患病率高達六分之一(17.3%)。該研究中采取Wells評分低可能性聯合D-二聚體同時陰性作為除外PE的依據，其他患者均行CT肺動脈造影(CTPA)或肺通氣灌注顯像進一步確診，提高了PE診斷率，這一方法值得我們借鑒，減少了醫生因主觀判斷引起漏診的可能。因此，我們對這個患者進行了進一步的肺動脈CTA檢查(圖5.)，結果回報示“左肺動脈主幹及雙肺上下動脈分支多發栓塞，雙側胸腔少量積液”，最終證實了肺栓塞的診斷，同時冠脈CTA也排除了冠脈阻塞性病變。有意思的是，NEJM的研究還發現的有近40%患者血栓負荷並不大，卻仍然可引起暈厥，是否由於有栓子通過右心係統，機械刺激導致室早引發惡性室性心律失常及肺動脈痙攣的參與有待於以後進一步探討。
事實上，肺栓塞絕非是少見病，在臨床實踐中應高度重視。包括肺栓塞在內的靜脈血栓栓塞症(VTE)已成為目前第三常見的心血管疾病，歐美年發病率可達100~200/10萬。據統計，美國每年診斷65萬例肺栓塞，其中因肺栓塞死亡15萬~20萬人。2004年，歐盟6國總計4億5千萬人口中，有高達31.7萬例死亡是由VTE所致。在發達國家，因肺栓塞死亡人數可能已超過心肌梗死和腦卒中。
根據急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)，對於肺栓塞的治療應根據病情進行危險度分層，然後製定相應的治療策略。出現休克或持續性低血壓的血流動力學不穩定的即為高危患者，一旦確診，應迅速啟動再灌注治療。對不伴休克或持續性低血壓的非高危患者，需進行有效臨床預後風險評分，采用肺栓塞嚴重指數 (pulmonary embolism severity index，PESI)，或其簡化版本(sPESI)，以區分中危和低危患者。中危患者，需進一步評估風險。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標記物肌鈣蛋白升高者為中高危，應嚴密監測，以早期發現血流動力學失代償，必要時啟動補救性再灌注治療。右心室功能和(或)血肌鈣蛋白正常者為中低危。我們的患者沒有持續的低血壓，超聲心動圖示右室大小正常高值，sPESI評分3分，為中高危，給予低分子肝素橋接後的華法林治療患者症狀完全緩解，治療有效。目前正在進一步完善腫瘤標記物，下肢靜脈血管B超等相關檢查，進一步了解靜脈血栓的來源。
圖 5肺動脈CTA，P1所指為栓塞部位
